摘 要：院前创伤所致疼痛的危害较大，具有其本身的特点，与院内疼痛的管理不同，有效的院前创伤疼痛处置可以促进疾病的转归。本文在总结当前院前创伤疼痛处置现状的同时，借鉴参考了国内外队、地方部门在创伤救治中镇痛药物的使用情况和研究成果，讨论建立完善的院前镇痛流程，阐述了镇痛方案的配置、镇痛药物的选择、给药方式及镇痛疗效的判定等。
关键词:创伤救治;疼痛管理;院前处置;镇痛药物;
Pain management in pre-hospital trauma care
Wang Jiabin
Xu Xuewu
Zhang Shengliang Wu Donghui
Department of Emergency,63600 Army Hospital ofPLA Department of Anesthesiology, Special
Medical Center of Strategic Support Forces Department of Surgery,63600 Army Hospital ofPLA
Abstract：
There is great harmful effect on those patients suffered from the pre-hospital trauma pain and the pre-hospital pain management is far from expectation. The effective pain management could promote the outcome of disease. The pre-hospital trauma pain has their own features and the management is different from the in-hospital pain. The current situation of pre-hospital trauma pain was summarized in this article. The using of analgesics and the achievement of those domestic and international studies were referred. A better pre-hospital analgesia strategy was suggested and the configuration of pain management strategy,the selection of analgesics,the way of administering drugs and the assessment of the efficacy of implementation were discussed.
Keyword：
trauma care; pain management; prehospital care; analgesia drug;
临床调查显示，32%的创伤伤员以疼痛为最主要症状，而重症创伤患者一般为多发伤、复合伤，伤情严重、复杂，对其镇痛处置尤其不可忽视。Galinski等[1]指出半数以上院前创伤患者未能得到有效的镇痛治疗，其中不恰当的镇痛药物使用及缺乏规范统一的指导意见是其原因之一，而有效的镇痛对于创伤治疗、生理功能恢复和改善预后等方面具有积极作用[2]。
1 院前创伤中疼痛的危害及镇痛现状
1.1 疼痛危害
疼痛已成为院前创伤患者的常见主诉[3]。创伤急性疼痛是由伤害性刺激较短时间内作用于机体组织诱发，可引起神经内分泌应激反应[4,5]，易导致伤员生理和心理功能异常反应，影响救治工作的进行及伤病的转归。当严重疼痛导致机体发生剧烈的应激性反应时，易造成消化道溃疡、出血及严重生理功能紊乱，诱发创伤性休克导致死亡。若疼痛得不到有效缓解，可引起神经系统的变化，进展为慢性疼痛，甚至诱发创伤后应激障碍（post⁃trau⁃mativ stress disorder,PTSD），给患者带来机体和心理上的双重伤害。
1.2 镇痛现状
镇痛药物在战术战伤救治（tactical combat casualty care,TCCC）指南中占重要地位，从不断更新的战伤镇痛指导方案可以看出，相关研究投入较多，镇痛技术、方法更新不断，实效确切，经过多年的卫勤保障实践，已形成不断调整优化的一整套战创伤镇痛管理的基本策略[6]。国内2020年《战创伤疼痛管理专家共识》[7]针对战时及平时急性创伤疼痛提出了全流程管理与救治。2022年《急诊创伤疼痛管理专家共识》[8]围绕急诊创伤疼痛管理，针对创伤患者在早期评估和镇痛处理的相关核心问题形成共识意见，对我国、地医疗单位提供了较为全面的工作指导。然而，我国相应投入还很有限，研究较分散且对镇痛药物、设备的研发动力仍显不足，、地镇痛体系构建仍处在初级阶段。我战伤救治中疼痛诊疗开展有限，常规药物种类较少，单兵没有配备有效的战伤镇痛药物，仅连级以上救治单位配备有限药物，一线卫勤人员疼痛管理理念与技术有待提高[9]，调查发现医务人员对疼痛管理知识的掌握与运用还很薄弱[10]，急需系统制定疼痛管理培训方案。
2 院前创伤救治中镇痛特点及意义
2.1 镇痛特点
疼痛作为第五生命体征，越来越受到重视。针对创伤患者，实现最大程度减轻其疼痛和不良心理感受，2004年《世界卫生组织创伤救治指南》把镇痛治疗列为主要治疗目标之一[11]。创伤镇痛治疗应当围绕院前直至住院按阶段有序进行，同院内疼痛控制环节比较，院前镇痛及疼痛管理上仍显薄弱。院前创伤救治环境复杂，患者起病急，而疼痛或其他原因使问诊和体格检查难度增加，同时由于病情不明确，出诊救护力量有限，仅能完成初步判断，实现简单处理和初级生命支持，转运过程中增加了各项诊治措施的难度[4]。同时，疼痛的严重程度会因创伤个体和伤情的不同而有差异，且临床所用镇痛药物具有呼吸、循环抑制或加重意识障碍等不良反应，镇痛用药方案缺乏统一的规范标准，个体镇痛需求不一，镇痛药物可控性差等，均可导致镇痛效果不佳，不利于后续伤情评估与治疗。
2.2 镇痛意义
已将急性疼痛作为首要问题进行解决，适当的镇痛不仅消除患者疼痛、焦虑与恐惧，同时便于转运，利于诊疗操作，降低机体的应激反应，可为实现器官保护赢得时间。有研究指出，对创伤性休克患者行早期镇痛干预，患者依从性好，痛苦少，纠正休克效率高[11]，其主要原因是有效的镇痛干预，能够显著降低创伤休克患者的呼吸频率和心率，改善其血氧饱和度和增加平均动脉压。Jones等[12]对创伤骨折患者的研究表明，实施早期有效镇痛可降低并发症发生率和病死率，提高临床救治质量，有效避免剧烈疼痛造成脂肪栓塞综合征等不良反应，有利于实现运动功能的快速恢复。有效的镇痛治疗不仅可以减轻颅脑损伤患者应激反应，还可以起到稳定血流动力学，实现保护脑组织、改善神经功能等重要作用[13]。大量研究表明[14,15,16,17]，镇痛可使急性重症蛛网膜下腔出血患者脑氧代谢降低，减少机体氧耗，达到平稳患者生命体征的目的，有助于临床诊疗的顺利实施及改善患者预后，是危重症患者的基本治疗方法之一。
3 院前创伤救治中镇痛的实施
3.1 镇痛方案选择原则
欧美国家在院前即已开始使用止痛药物，九成以上的创伤患者在院外接诊时即可得到适当的镇痛治疗[18]。研究显示，院前药物镇痛安全有效，对于创伤患者的早期镇痛应从现场处理开始[19]，可避免延误救治而造成严重不良后果，应优先完成有无颅脑损伤或胸腹部脏器损伤的快速判断，排查致命伤，之后进行镇痛方案选择。法国医疗体系要求积极施行镇痛治疗，其方法必须与呼吸循环状态相适应[20]。新加坡分诊护士在数字评定量表（numerical rating scales,NRS）≥5分时及无禁忌证情况下，可采取急诊疼痛干预措施[21]。黄光斌和胡平[22]指出腹部创伤院前救治中，应在诊断比较明确或疼痛诱发休克或患者对疼痛极其敏感下适当给予止痛处置。理想的镇痛方案[23]应具备：给药简单、起效迅速、安全可控、使用受限小；对患者神志意识和认知能力影响小，具有救治技术的适宜性[24]等特点。颅脑创伤患者镇痛药物使用应具备对中枢神经系统无附加损伤，不引起颅内压升高、脑灌注量下降，并且药物效应消除快等特点[25]。另有研究指出[26]，严重多发伤患者伤后轻度的疼痛刺激较“零疼痛”治疗，可适度减弱再次炎症应激反应，且对患者免疫炎症紊乱干扰更小，还需结合单位自身救治条件等情况，提示创伤早期镇痛切忌追求“完善”镇痛。
3.2 院前评估
院前创伤救治应按“救治优先、序贯处置”原则逐步做起，结合自身的技术力量和伤情、疼痛、环境特点，制定镇痛方案，选择适用药品，给予对应的镇痛处置。临床评估中，将疼痛指数分为3级，以口述疼痛评分（verbal rating scale,VRS）为例，疼痛水平（1～10分）采用3级划分：Ⅰ级为轻度疼痛（VRS 1～3分），Ⅱ级为中度疼痛（VRS 4～6分），Ⅲ级为严重疼痛（VRS 7～10分）。参照TCCC中所明确[23]，当患者所处轻、中度疼痛且疼痛可以忍受时，镇痛分级为Ⅰ级，可选用非甾体类药物，即Ⅰ级镇痛可适用，VRS 1～6分，院前指数法（prehospital index,PHI) 0～3分；当患者所处中、重度疼痛，且没有休克或呼吸困难等生命危险，但仍需进一步转运救治，镇痛分级为Ⅱ级，可以选用阿片类药物，即Ⅱ级镇痛可适用VRS≥7分，PHI 4～5分；当患者所处中、重度疼痛，疼痛难忍，有休克或呼吸困难等生命危险，且急需转运救治，镇痛分级为Ⅲ级，可以选用氯胺酮进行镇痛，即Ⅲ级镇痛可适用VRS≥4分，PHI≥6分。
3.2.1 伤情评估：
创伤早期的积极干预直接影响患者的生命与预后，而院前正确的创伤评估非常重要。PHI对收缩压、脉搏、呼吸、意识4个生理参数进行相加评分，此方法相对简单，可指导现场分类转送、复苏。战地镇痛技术早已成为的革新战救举措[27]，其分级救治中的疼痛管理要求，在第一、二级战伤救治中，生命、复苏、固定等救护措施优于疼痛治疗[9]；同时指出，院前急救应首先对颅脑或胸腹部损伤、气管损伤[2]、意识状态[28]等进行快速研判，进行序贯性处置，及时给予创伤患者有效的镇痛措施，同时做好密切观察和持续监护，避免因镇痛药物的不恰当使用导致病情误判等后果。
3.2.2 疼痛评分：
常用的疼痛评估方法包括：视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、NRS、VRS、文字描述评分法（verbal descriptors scale,VDS），以及用图文并茂的面部表情评分法（wong⁃baker）等。创伤急救情况下，其疼痛评估方法的选择使用原则，应依据利于接诊人员快速、准确地掌握患者疼痛程度来进行选择[21]。创伤伤员大体分为可正常交流患者使用NRS，交流困难患者选用Wong⁃Baker面部表情量表。其中，战现场及紧急情况下推荐使用NRS，认为NRS比VAS能使患者更易理解、便于实操[7,8]。
4 院前创伤镇痛药物选择及应用
4.1 三级镇痛模式
2012年TCCC提出了战伤镇痛分级管理策略[23]、三级镇痛模式[29]，大量临床实践均提示，分级镇痛模式的规范性、便捷性应用，可实现合理使用镇痛药物、提高镇痛疗效和安全性的目的。使用时可将镇痛措施水平分为3级：Ⅰ级应用非甾体抗炎药，Ⅱ级应用阿片类止痛药物，Ⅲ级应用氯胺酮（表1）。药物选择时需要注意：（1）非甾体类抗炎药对中度以下疼痛效果较好，但大多数非甾体类抗炎药对血小板功能有抑制作用，而选择性环氧酶2(COX⁃2）抑制药对血小板没有显著抑制作用，其中注射剂型氟比洛芬酯可出现胸闷、冷汗、血压下降等休克症状，而氯诺昔康、美洛昔康有胃肠道不良反应。COX⁃2抑制剂为战伤镇痛一线药物，单兵可携带美洛昔康，而医疗兵装备芬太尼口腔黏膜贴片[30]。（2）阿片类药物镇痛效果确切，针对可影响机体代偿及反应能力，应备有纳洛酮便于解除阿片类药物的呼吸抑制作用[31]。其中，2020年版TCCC已将吗啡删除，缘由是其不良反应及吸收率不稳定[6]。芬太尼的镇痛强度为吗啡的75～125倍，作用时间30min,TCCC推荐其口腔黏膜吸收的制剂用于战场镇痛[30]，需要注意其针剂注射过快、剂量过大会造成呼吸抑制，致使血碳酸过多，增加颅内血容量，存在加重脑水肿、升高颅内压的风险；同时患者瞳孔缩小会干扰颅内情况的判断，故临床上使用阿片类需谨慎[32]，同时配备昂丹司琼和纳洛酮注射剂[33]。非阿片类中枢镇痛药曲马多有多种剂型，可广泛应用于救护车上院前镇痛，但要认识到肌内注射有注射痛且吸收较慢。（3）氯胺酮针剂是左旋和右旋氯胺酮等量混合而成的消旋体混合物，使用后可产生幻觉。大量研究表明，氯胺酮具有安全性高、血流动力学正性作用，可显著提高失血性休克、呼吸困难等患者的生存率[31]，对颅脑损伤镇痛具有显著的安全性及有效性[34]，而且其静注30s、肌注3～4min就能起效，具有鼻腔点滴、肌内注射、静脉注射、骨内注射等多种给药途径。2013年TCCC推荐氯胺酮应用于战场镇痛，同时指出亚麻醉剂量为理想的镇痛剂量[6]。而右旋氯胺酮对血压、心率影响小，具有一定的支气管舒张作用，适用于伴失血性休克或呼吸抑制的伤员，对于无通气及氧合障碍的脑损伤、多发伤患者及小儿急诊，可产生拟交感效应，增加体内儿茶酚胺，保证脑和脊髓的灌注压，防止缺血、低氧损伤，其呼吸抑制较轻，可控性较好[35]。
4.2 给药途径选择
实施疼痛救治过程中应体现救治技术的环境适宜性，能够实现使用简易、起效快速、安全实用的目的，可不依赖复杂器材和过多专业知识，实施人员经过培训即可掌握[28]。英国常用肌肉注射或静脉注射实施急诊创伤性镇痛[35]。在院前创伤救治时，可灵活采用皮下注射、肌肉注射、静脉注射、黏膜给药（如口腔、鼻黏膜给药）以及结合后续可能的入院治疗措施，决定是否采取口服等给药方式。同时积极采用多模式镇痛方式，减少或避免单一、单途径所致的不良反应，还应考虑药物的起效时间、持续时间等因素以优化给药途径，如选用滴定法进行药物使用[36]，并做好及时评估和镇痛方案调整。
4.3 镇痛疗效判定
4.3.1 疼痛管理指数：
疼痛处理的评估及方法的调整可根据疼痛管理指数进行动态管理。疼痛管理指数（pain management index,PMI）=干预前疼痛水平-止痛后疼痛水平，其值在-3～+3分，以0为界限，负数表明疼痛干预不充分，正数表明疼痛干预有效[29]。
4.3.2 尼莫地平法：
尼莫地平法计算公式：疗效指数=（镇痛前评分-镇痛后评分）/镇痛前评分×100%。当疗效指数≥50%，表明镇痛效果较好，镇痛方案无需调整；当疗效指数﹤50%，表明镇痛效果较差，镇痛方案需要调整[7,37]，可增加剂量或应用更强效药物。院前现场救治镇痛应以快速起效为主[38]，药物应用后每隔10～30min进行疼痛再评估[36]，同时对镇痛效果及不良反应进行综合评估以指导后续工作。
5 小结
目前尚无基于循证医学证据的行业规范或指南以指导临床对于创伤患者早期的疼痛管理[8]，院前镇痛需要较系统的镇痛指导方案，而未形成积极镇痛治疗氛围原因如下：（1）院前救治以处理、稳定生命体征为主，对比形成对疼痛的忽视、漠视；（2）疼痛程度评估复杂、困难，以及存在疼痛对机体的预警及保护性作用，疼痛的减弱、消除会影响诊断，掩盖并发症的认知；（3）“惧怕”镇痛药物不良反应以及处方开具的繁琐，造成阶段救治未能延续治疗。
医疗救治单位应该积极、充分采用三级镇痛模式，分类配置三级药物，对应使用，便于救治人员普遍掌握；同时规范镇痛流程，搭建人员构架和做好相关培训，强化镇痛管理，院前从现场就开始积极给予相应镇痛[39]；结合自身实际情况不同，依托现有条件、创造有利条件，灵活选择适宜本单位使用的镇痛药物，并做好相应药物和给药途径选择；使用时切莫追求“零疼痛”治疗、“完善”镇痛，过程中做好持续动态评估，后续秉承延续治疗进行镇痛疗效判定，积极进行镇痛综合评价指导后续工作。由于非甾体类、阿片类镇痛药品选择不同，以及结合伤情、个体差异不同稳妥选用，同时可以联合镇痛、多模式镇痛方式以减少单一用药量和不良反应的发生率，发挥不同镇痛药物、不同时间节点和靶点阻断疼痛发生的作用，充分发挥有效的镇痛对于创伤治疗、生理功能恢复和改善预后等方面的积极作用。
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