摘 要：创伤是45岁以下青壮年人群第一位死亡因素，其潜在寿命损失年数(YPLL)位居首位，排在肿瘤、心脑血管疾病、呼吸系统疾病之前，给社会和家庭造成极大的负担和损失，是全球面临的重大公共卫生问题之一，极具挑战性。本文将从创伤流行病学背景、创伤急救理念、创伤急救核心技术、创伤急救模式、创伤团队培训与演练等方面阐述关于创伤急救的一点看法，供同道参考。
关键词:创伤急救;模式;紧急多学科团队合作;
Issues on emergency first aid for trauma
Tang Huamin
Department of Emergency,Guangxi International Zhuang Medical Hospital
Abstract：
Trauma is the first cause of death among young adults under the age of 45,and its potential years of life lost( YPLL) ranks first,ahead of tumors,cardiovascular and cerebrovascular diseases,and respiratory diseases,causing a great burden to society and families. It is one of the major public health problems facing the world,and it is extremely challenging. This paper will discuss some issues on trauma first aid from several aspects,such as background of trauma epidemiology,concept of trauma first aid,core techniques of trauma first aid,model of trauma first aid,and training of trauma team.
Keyword：
trauma first aid; model; emergency multiple discipline team;
创伤指各种物理、化学和生物等外源性因素作用于机体，导致体表皮肤、黏膜和(或)机体组织器官结构完整性的破坏，同时或相继出现的一系列功能障碍和精神障碍[1]，如道路交通伤、高处坠落伤、爆炸伤、动物致伤等。创伤是45岁以下青壮年人群第一位死亡因素，其潜在寿命损失年数(YPLL)位居首位，排在肿瘤、心脑血管疾病、呼吸系统疾病之前，给社会和家庭造成极大的负担和损失，是全球面临的重大公共卫生问题之一，极具挑战性。本文将从以下几个方面浅谈创伤急诊急救。
1 创伤急救“黄金1小时”理念
“黄金1小时”是创伤急救的核心理念，20世纪60年代由马里兰大学休克创伤中心主任R.Adams Cowley教授率先提出，主要指创伤后1h是抢救生命并减少伤后残疾的关键时间段，强调院前院内预警系统联动及创伤团队合作，为创伤患者打造快速绿色诊疗通道。其不仅仅是在抢救时间上的概念，更要保证严重创伤患者尽快得到确定性的有效治疗[2]。该创伤中心创新性地将直升飞机作为转运伤员的工具，明显扩大院前急救半径范围，缩短院前急救时间，加快将严重创伤患者转运到具备有效救治能力的创伤中心的速度，总结出创伤急救转运的原则为就近、就急、就能力。该理念提出60多年来，在全球产生广泛的影响，促进了创伤救治体系规范化建设，极大提高了多发伤、复合伤等创伤患者的抢救成功率，降低致死致残率。
2 创伤急救评估与处置
创伤急救核心技术主要包括:气道管理(airway)、呼吸管理(breathing)、循环管理(circulation)、神经功能评估与管理(disability)、全身暴露检查及保温(exposure)、手术(surgery)，简称ABCDES。
A-airway(气道管理):保持气道通畅的前提下，同时注意保护颈椎，避免医源性二次损伤。昏迷患者气道异物堵塞时，常在数分钟内发生呼吸心跳骤停，是急诊死亡的主要原因之一，有效的气道管理至关重要。保持气道通畅的方法有开放气道、吸引器去除口腔异物(呕吐物或血液)、喉罩、气管插管(推荐视频喉镜下直视插管)、环甲膜穿刺或气管切开等。院前气管插管由于环境或体位等因素影响，极易插入食管;有条件的情况下，采取Bougie引导插管及呼气末二氧化碳(ETCO2)监测，提高气管插管成功率。重型颅脑损伤躁动患者可采用快速序贯麻醉诱导下气管插管(RSI)。
B-breathing(呼吸管理):呼吸辅助支持，纠正低氧血症。严密监护患者呼吸频率或指脉氧，重视体格检查，使用床旁超声或X线快速胸部评估，尽快发现致命性病变，如张力性气胸、血气胸等，给予胸腔穿刺或胸腔闭式引流，改善呼吸功能，纠正低氧血症。对于多发肋骨骨折患者，注意镇痛，如有反常呼吸导致呼吸衰竭，早期发现，尽早行气管插管机械辅助通气和手术干预;对于因张力性气胸或血气胸导致的心脏停搏，在心肺复苏过程中，注意去除病理性因素，如胸腔闭式引流减压、快速输血输液救治低血容量性休克等。
C-circulation(循环管理):创伤失血性休克是可预防性早期死亡因素之一，处理对策为快速备血输血、控制出血与限制性液体复苏。对于急救人员而言，早期诊断创伤失血性休克具有一定挑战性，尤其是休克代偿期，而胸腹腔隐匿性失血往往难以发现，致使备血输血延迟;对于休克状态患者，大量输入晶体液进一步加重组织器官缺血低氧，使内环境紊乱进一步恶化。创伤超声重点评估法(focused assessment with sonography in trauma,FAST)指医师应用床旁超声对胸腹部重点部位(肝周、脾周、心包、盆腔周围)进行快速排查是否存在游离液体，即损伤标志的快速排查。利用FAST可以早期发现胸腹腔隐匿性失血，结合休克指数(shock index,SI)基本可以估算患者的失血量，指导早期备血输血，且显著优于血常规检查。由于各种原因，我国多数医院“等待零时间”的急诊输血仍无法推广，甚至备血时间≥3h，亟需创伤领域内的专家进一步协同推进，争取与国际接轨。
D-disability(神经功能评估与管理):通过致伤机制及观察患者的意识、瞳孔、运动功能、神经病理征可以初步判断颅脑损伤情况。创伤性脑疝常合并颅内硬膜外或硬膜下血肿，颅内压明显升高，易致呼吸心跳停止。笔者团队在对广西巴马猪脑疝模型的研究中发现，超声可以作为常规手段无创性评估颅内高压，早期预警;针对脑疝的病理状态，颅内钻孔引流可以明显降低颅内压，对抢救生命、保护神经功能有重要意义。对于边远地区或远距离长时间转运的脑疝患者，建议就地即刻颅内钻孔引流，降低颅内压，减轻脑干压力，改善呼吸循环功能，为进一步神经专科干预(开颅去骨瓣或重症监护)赢得时间。
E-exposure(全身暴露检查及保温):面对高能量损伤的患者，尤其在意识不清的情况下，全身暴露检查评估，避免漏诊误诊;轴性翻身检查时，注意对脊柱的保护，直肠指诊对于脊髓损伤有早期诊断价值，值得推荐。低体温是致死三联征之一，注意对患者进行保暖，有条件的机构可使用专业升温装置。
S-surgery(手术):挽救生命是急诊创伤救治的第一目的，使用外科手术或血管内介入控制大出血为重中之重。如复苏性主动脉血管内球囊阻断技术(resuscitation endovascular balloon occlusion of aortic,REBOA)，脾破裂切除术，骨盆支架外固定+骨盆填塞术，剖腹探查术后延迟关腹+负压辅助闭合术(VAC)等。急诊开胸心内按压术是创伤外科医师必备技能之一，根据患者致伤机制、心脏停搏时间、心脏压塞等情况综合做出决策，联合心胸外科专业医师共同进行，可挽救少部分濒临死亡的患者[3]。
急诊创伤救治在于分秒必争，不可因为辅助检查(如CT检查)而延误病情评估及抢救，通过快速体格检查及床旁检测(如超声、床旁X线、血气分析等)评估后及时给予就地救治[4]。作为急诊创伤外科医师，要求知识面广，不仅需要掌握创伤外科常规技术操作，更需要储备急危重症知识;不仅需要熟知人文关怀，还需具备整体观和全局观。
3 创伤急救E-MDT模式
急诊科作为创伤急救枢纽及关键部门，发挥着至关重要的作用，而在大部分医院急诊科因各种原因导致定岗定编不足，多数为轮转人员组成，经创伤专业培训的急救人员极度缺乏，缺乏科学规范的创伤救治流程及核心技术。基于目前现状，探索符合我国国情的创伤救治模式成为当务之急。紧急多学科团队合作(emergency multiple discipline team,E-MDT),Emergency意指创伤发生后的“黄金1小时”内，针对严重创伤患者的急诊急救分秒必争，所有检查及急诊救治措施要求在极短时间内完成。由此，笔者提出了以医务部为领导(加强行政指导监督)，以急诊团队为主导，强化院前院内预警系统，积极协调院内各专科力量(手术麻醉科、神经外科、普外科、心胸外科、骨科、放射介入科、检验输血科等)，对急危重症患者的院前院内实行无缝衔接，一体化急救处置模式，对常见的各种急危重症如:心脏停搏、严重创伤、群体伤等，在“黄金1小时”内进行快速救治。流程图见图1。
典型病例:患者男性，22岁。骑电动车摔伤致全身多处疼痛0.5h，由“120”送至笔者医院急诊科就诊，提前10min预警启动E-MDT，创伤团队在创伤复苏室等候患者。查体:T 36.5℃，P 108次/min,R 20次/min,BP 90/77mmHg，血氧饱和度(SpO2)96%，格拉斯哥昏迷评分(GCS) 15分，痛苦面容，面色苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。后头部轻压痛，颈软，胸廓未见畸形，左下胸部轻压痛，无骨擦感及皮下捻发感，两肺呼吸音可。全腹稍紧张，左上腹压痛，反跳痛(+)。骨盆挤压征(-)，四肢肌力、肌张力均正常，病理征(-)。床旁FAST(+)，休克指数(SI):1.2，导尿管引出血性尿液。初步诊断:多发伤;创伤失血性休克(TI评分14分)。处理吸氧、心电监护及限制性液体复苏;氨甲环酸0.5g静脉滴注;紧急备血输血(30min输入);胸腹部CT平扫+增强。CT危急值报告:脾脏破裂出血(4b级)，合并脾门处部分脾动静脉损伤，胃大弯旁活动性出血，左肾挫裂伤并肾周出血，腹腔、盆腔积血;肺挫伤;双侧气胸(极少量)。紧急剖腹探查，腹腔内出血约2 000mL，行脾切除术+胰尾修补术+腹腔引流术，术程顺利。诊断:多发伤:腹部钝性伤、创伤性脾破裂、胰尾裂伤、左肾挫裂伤;胸部钝性伤:肺挫伤、双侧气胸;创伤失血性休克(ISS35分，简明损伤评分AIS最大值5分)。术后对症支持治疗，7d后出院。
4 强化E-MDT人才团队培训与演练
严重创伤多发伤患者以E-MDT模式进行整体化救治，即“以患者为中心，以学科为纽带，以创伤中心为平台”，整合多学科资源，开展跨学科协作，急诊学科在“纵深”发展的同时，加强“横向”的联系与交融，并在医院相关部门的支持下，加强人才团队培训与演练，单项技能操作与团队模拟训练相结合，开展创伤继续教育项目，引进通用的创伤培训教材，如国外初级创伤教程(PTC)、高级创伤生命支持(ATLS)课程，国内创伤救治CTCT教程，结合技能培训工作坊，熟练掌握ABCDES核心技术与严重创伤救治流程等，使E-MDT模式更为成熟，成为严重创伤、多发伤、群体伤患者救治成功的重要路径。
随着社会科技的进步，急诊急救领域也迎来了新的发展机遇，如5G网络、虚拟仿真技术、机器人手术等，使远程会诊、可视化医疗成为可能。区域性创伤救治体系的建立适应时代进步的需求，在院内建立创伤急危重症救治整体化平台，制定规范化流程及质控标准，为创伤患者提供规范化、标准化、同质化服务，如国家卫健委颁发的《非新生儿破伤风诊疗规范》、《常见动物致伤规范(2021年版)》等。E-MDT模式有助于提高严重创伤患者的抢救成功率，有助于提高医院的综合服务水平，具有极大的社会效益，值得在区域性创伤中心推广。
参考文献
[1] Simon J,Elizabeth V,Clinton PL.The trauma call[J].BMJ,2018,361:k2272.DOI:10.1136/bmj.k2272.
[2] 唐华民．创伤救治“黄金1h”——美国创伤系统介绍[J]．创伤外科杂志，2017,19(8):638-640. DOI:10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.026.
[3] Smith JE,Le Clerc S,Hunt PA.Challenging the dogma of traumatic cardiac arrest management:a military perspective[J].Emerg Med J,2015,32(12):955-960.DOI:10.1136/emermed-2015-204684.
[4]张连阳，白祥军.多发伤救治学[M].北京:人民军医出版社, 2010.
