摘 要：目的 采用倾向性评分匹配分析法探讨急诊快速通道建立前后急性上消化道出血的救治效果。方法 回顾性分析2018年7月～2021年1月陆军军医大学第二附属医院收治的166例急性上消化道出血患者资料，根据急诊快速通道建立前后将患者分为常规救治组(n=76)和快速通道组(n=90),采用倾向性评分匹配分析法对两组患者进行1∶1最邻近匹配，对匹配后两组患者输血量、门镜时间、住院时间、住院费用、24 h内镜治疗率及临床疗效进行比较；并根据急性上消化道出血病因将经急诊快速通道救治患者分为静脉曲张组(n=51)和非静脉曲张组(n=39),对急诊停留时间及门镜时间进行分析。结果 两组共成功匹配64对患者，快速通道组患者门镜时间[h:22.2(11.3,36.5) vs. 35.7(17.3,76.2)]、输血量[U:2.0(0,3.0) vs. 2.0(0,5.0)]、住院时间[d:7.0(5.0,10.0) vs. 9.0(7.0,11.8)]显著低于常规救治组(P<0.05),24 h内镜止血率(35.9%vs. 17.2%)、止血有效率(95.3%vs. 81.3%)显著高于常规救治组(P<0.05)。亚组分析中，静脉曲张组患者急诊停留时间(h:9.2±6.4 vs. 17.4±14.4)、门镜时间[h:5.3(4.5,5.3) vs. 27.8(23.8,27.9)]较非静脉曲张组显著缩短(P<0.05)。结论 急诊快速通道救治急性上消化道出血患者具有显著的临床效果，值得临床推广实施。
关键词:急性上消化道出血;急诊快速通道;疗效分析;倾向性评分匹配;
Analysis of the curative effect of emergency fast track in the treatment of acute upper gastrointestinal bleeding based on propensity
score matching analysis
Qiao Li Cheng Ji Zheng Hui Yang Huan Zeng Fang-zheng Quan Jun-cheng Zhou Shi-qin Fan Chao-qiang
Zhou Ren-jie
Department of Emergency Medicine,the Second Affiliated Hospital of Army Military Medical University
Abstract：Objective To explore the clinical effect of acute upper gastrointestinal bleeding before and after the establishment of the emergency fast track by using propensity score matching(PSM). Methods The data of 166 patients with acute upper gastrointestinal bleeding admitted to the Second Affiliated Hospital of Army Military Medical University from July 2018 to January 2021 were analyzed retrospectively. According to the establishment of emergency fast track, the patients were divided into two groups: the conventional treatment group(n=76) and the fast track group(n=90). Using the PSM method, the two groups were matched with 1∶1 the neighboring matching. After matching, the blood transfusion volume, door endoscope time, hospitalization time, hospitalization cost, 24-hour endoscopic treatment rate and clinical efficacy were compared between the two groups. According to the cause of acute upper gastrointestinal bleeding, the patients treated by the emergency fast track were divided into two subgroups: varicose vein group(n=51) and non-varicose vein group(n=39), and the emergency stay time and the door endoscope time were analyzed. Results A total of 64 pairs of patients were successfully matched between the two groups. The door endoscope time [h: 22.2(11.3,36.5) vs. 35.7(17.3,76.2)], blood transfusion volume [U: 2.0(0,3.0) vs. 2.0(0,5.0)], and hospitalization time [d: 7.0(5.0,10.0) vs. 9.0(7.0,11.8)] of the patients in the fast track group were significantly lower than those in the conventional treatment group(P<0.05). The 24-hour endoscopic treatment rate(35.9% vs. 17.2%) and clinical efficacy(95.3% vs. 81.3%) were significantly higher than those in the conventional treatment group(P<0.05). In the subgroup analysis, the emergency stay time(h: 9.2±6.4 vs. 17.4±14.4) and the door endoscope time [h: 5.3(4.5,5.3) vs. 27.8(23.8,27.9)] of patients in the varicose vein group were significantly shorter than those in the non-varicose vein group(P<0.05). Conclusions The emergency fast-track treatment for the patients with acute upper gastrointestinal bleeding has significant clinical effects and is worthy of clinical promotion.
Keyword：Acute upper gastrointestinal bleeding; Emergency fast track; Efficacy analysis; Propensity score matching;
急性上消化道出血是指起源于 Treitz韧带近端的严重消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。通常表现为呕血、黑便、伴/不伴血流动力学损害，是急诊常见的急危重症之一[1]。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类；其中绝大多数急性上消化道出血(80%～90%)是非静脉曲张性出血[2],胃、十二指肠消化性溃疡为其主要病因[3];而静脉曲张性出血通常继发于肝硬化门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂[2]。成年人年发病率为(100～180)/10万，病死率为2%～15%[4]。急性上消化道出血发病速度较快，随着患者出血量增多， 如未能及时进行诊治，有可能危及患者生命甚至死亡。因此，急性上消化道出血患者入院后尽早进行判断、危险分层及急诊救治，对提高患者存活率及预后有非常重要的作用。随着我国整体医疗水平的提升，对急危重症救治的理念也在不断提高，各类专病救治的快速通道也在不断完善[5,6,7]。我院于2020年8月正式建立了针对急性上消化道出血救治的急诊快速通道，旨在提高此类患者的救治效果。现就急诊快速通道对急性上消化道出血患者的疗效，采用倾向性评分匹配分析法进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集2018年7月～2021年1月陆军军医大学第二附属医院收治的急性上消化道出血患者资料，剔除资料不全等因素后，共纳入166例，根据急性上消化道出血急诊快速通道建立前后将患者分为两组，选取急诊快速通道建立前急诊救治的76例急性上消化道出血患者作为常规救治组，急诊快速通道建立后急诊救治的90例急性上消化道出血患者作为快速通道组。常规救治组中男60例，女16例；平均年龄(58.2±13.2)岁；食管胃底静脉曲张破裂出血25例，非食管静脉曲张性出血51例。快速通道组中男63例，女27例；平均年龄(57.6±14.4)岁；食管胃底静脉曲张破裂出血51例，非食管静脉曲张性出血39例。本研究经本院伦理委员会批准(编号：2022-研第018-01),符合医学伦理学标准。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准
①入院时存在不同程度呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力或存在周围循环衰竭等症状，胃镜检查均确诊为上消化道出血；②年龄≥18岁，男女不限；③无任何急救或者治疗禁忌证；④无意识障碍、精神异常等情况，能够完全配合相关治疗[8]。
1.2.2 排除标准
①突然出现呕血、黑便等症状， 但胃镜诊断不符合上消化道出血诊断；②存在严重凝血障碍；③合并有严重心血管疾病、严重肝肾功能衰竭或合并其他肿瘤；④妊娠期或哺乳期妇女[9]。
1.3 方法
常规救治组患者实施常规急诊救治，即根据患者出血情况按急诊科常规救治方法进行临床治疗，包括观察患者临床症状和生命体征、快速建立静脉通道、尽早完善血常规及生化检查、容量复苏、必要时输血、药物止血等急救措施，待病情稳定后进一步明确病因，实施系统化治疗。
快速通道组患者采用急诊快速通道进行救治[10]。具体实施流程如下：①具有呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力或周围循环衰竭等症状，且胃内容物潜血、大便潜血阳性者拟诊为急性上消化道出血患者行紧急评估，立即送往抢救室，并启动急诊快速通道；②启动急诊快速通道后，消化内科医师需15 min内到达抢救室，同时通知输血科、胃镜室、手术室等相关部门准备就绪，做好抢救准备；③患者进入抢救室后，立即建立静脉通道，给予液体复苏；完善血常规及生化检查，根据出血情况给予输血、联合药物等对症支持治疗，并安排胃镜检查；④消化内科医师到达后，结合患者病史、既往用药情况、实验室和影像学检查对患者病情严重程度、是否存在活动性出血进行二次评估，并对急救方案进行调整，选择药物治疗、急诊内镜诊治、介入治疗或外科手术治疗；若患者状态较差，送至监护室或急诊观察室评估出血情况，对原发病进行积极治疗。见图1。
1.4 观察指标
比较常规救治组和快速通道组两组患者输血量、门镜时间、住院时间、住院费用、24 h内镜治疗率及临床疗效；在亚组分析中，对急诊停留时间及门镜时间进行比较。止血有效的评定标准：7天内无继续呕血、大便由原来的黑色转变为黄色、大便潜血连续3次少于2+或转阴、胃管的抽吸物清亮或周围循环衰竭症状好转、血红蛋白回升[11]。
1.5 统计学处理
采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析，为降低组间混杂因素偏倚，采用倾向性评分匹配(propensity score matching, PSM)扩展程序对年龄、性别、Glasgow-Blatchford出血评分(GBS)、静脉曲张出血比例进行1∶1倾向性评分匹配，卡钳值设为0.02,计量资料中符合正态分布数据采用均数±标准差(x¯±s)描述，两组比较采用t检验；不符合正态分布数据采用中位数(四分位间距)[M(P25,P75)]表示，两组比较采用非参数检验；计数资料采用率(%)描述，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 倾向性评分匹配前后基线资料
本研究在PSM前共计纳入急性上消化道出血患者166例，其中快速通道组患者90例。通过对基线数据进行初筛，发现常规救治组中静脉曲张出血患者比例低于快速通道组(P<0.01);为了减少组间差异，将两组患者的4项协变量(年龄、性别、GBS评分、静脉曲张出血比例)纳入倾向性匹配分析，最终成功匹配64对患者，两组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
2.2 匹配后两组急性上消化道出血患者输血量、门镜时间、住院时间、住院费用
快速通道组患者的门镜时间、住院时间、输血量显著低于常规救治组(P<0.05),而住院费用较常规救治组无显著降低(P>0.05)。见表2。
2.3 匹配后两组急性上消化道出血患者24 h内镜治疗率、临床疗效
快速通道组中有23例患者于24 h内行内镜止血，占比35.9%,止血有效率为95.3%;而常规救治组中仅有11例患者于24 h内行内镜止血，占比17.2%,止血有效率为81.3%。快速通道组24 h内镜治疗率、临床止血有效率显著高于常规救治组(P<0.05)。见表3。
2.4 静脉曲张组与非静脉曲张组抢救时效
根据急性上消化道出血病因将经急诊快速通道救治的患者分为静脉曲张组和非静脉曲张组，静脉曲张组51例(男31例，女20例),平均年龄(56.9±14.1)岁；非静脉曲张组39例(男33例，女6例),平均年龄(58.5±14.9)岁。静脉曲张组患者急诊停留时间、门镜时间较非静脉曲张组显著缩短(P<0.05)。见表4。
3 讨论
“急诊快速通道”作为一种规范化诊疗模式，是以紧急医疗救治为基础，通过多学科合作，对急危重症患者快速评估、及时干预，为患者提供快捷、有效、安全、规范的诊断和治疗。急诊快速通道可提高抢救成功率，节约人力、物力且改善患者预后，提高医疗质量，减少不良事件的发生[12]。急性上消化道出血急诊快速通道是以急诊科为基础，联合消化科、普外科、输血科、介入科、放射科、检验科等多个临床科室，配备相应的急救设备与专业人员；通过急诊快速通道抢救急性上消化道出血患者，可短时间内明确急性上消化道出血病因，制定最合理有效的诊疗方案，从而保证患者在最短时间内得到连续有效的救治，降低患者病死率，改善患者预后[8]。
急性上消化道出血作为急诊科常见的急危重症疾病，具有起病急、进展快、出血量大的特点，随着出血量不断增加，常常短时间内发展为失血性休克甚至死亡。因此，需要尽快明确病因，进行干预止血。而传统救治方法存在较多不足，如急诊科患者分流不畅，滞留时间过长；急救人员、设备配备有限等。急性上消化道出血急诊救治快速通道通过整合多学科资源，充分依照系统化、规范化的操作流程，对患者进行高效诊治，以评估患者出血状况、提供早期快速治疗和优化资源利用为目标，提高急性上消化道出血患者的抢救时效性。首先，该通道启动后，能够对患者的出血状况进行初步判定，按照规范化的流程提供切实有效的干预措施，避免一些不必要的观察甚至延误，争取在最短时间内使患者得到积极有效的治疗。其次，急诊快速通道在实施过程中，15 min内消化内科医师到达抢救室，与急诊医师共同评估后直接决定下一步是否需要内镜下止血，能够保证内镜检查时效性与出血部位检出率，使患者在最短时间内得到积极、高效治疗，进一步提高生存率。
本研究结果显示，经急诊快速通道救治的患者门镜时间、输血量、住院时间显著低于对照组(P<0.05),说明尽早为急性上消化道出血患者进行急诊胃镜诊疗，能及时明确出血病因和出血部位，有利于临床医生快速制定止血方案，减少输血量，降低患者住院时间。内镜止血是治疗急性上消化道出血的常见方法，操作简单，安全性高，起效较快，能快速对出血部位进行套扎、夹闭或电凝止血[13]。如若患者出血范围较大、出血量较多或伴有消化道穿孔，采取内镜下止血效果不理想情况下，还可以通过介入或外科手术等止血方式进行有效止血[5]。因此，本研究中在对快速通道组患者积极药物止血的同时，尽早进行胃镜检查，其24 h内行内镜治疗率显著高于常规救治组(P<0.05),最终提高止血有效率，改善临床症状。同时，静脉曲张组患者急诊停留时间及门镜时间显著短于非静脉曲张组患者，表明急诊快速通道对静脉曲张出血患者识别更快，能及时为患者提供有效干预措施，避免因为不必要的观察延误治疗时机，及时稳定患者病情，为后续治疗赢得更多时机。由此可见，急诊快速通道在急性上消化道出血患者救治过程中具有显著优势，能有效减少在各个环节延误的时间、提高时效性，并迅速开展系统、安全、可靠的干预治疗，有效提升治疗效果。
局限性：首先，经急诊快速通道救治患者住院费用与对照组比较差异无统计学意义，其可能原因如下：①本次研究纳入病例数较少；②经急诊内镜止血患者往往病情较重，再次出血风险较大，需多次内镜下止血，甚或数字减影血管造影(DSA)/外科手术止血(观察组中在胃镜止血的基础上有2例行DSA止血、2例行外科手术止血);③止血耗材的费用较高，由此可能在显著改善门镜时间、输血量、住院时间、临床疗效的同时，但住院费用却未显著减少。其次，危重急性上消化道出血患者单用药物治疗往往效果不理想，急诊床旁胃镜能快速明确病因并进行有效止血[14],理应是最合理、有效的模式。但限于人力、设备的因素，本研究中纳入病例大部分仍在胃镜室完成内镜诊疗，若能将所有进入快速通道的急性上消化道出血患者开展床旁胃镜诊疗，必将进一步缩短门镜时间，提高危重急性上消化道出血患者救治成功率，减轻患者经济负担。
急性上消化道出血属于常见急危重症，通过建立急诊救治快速通道，形成规范化、专业化的急性上消化道出血诊治流程，协助医生快速判定病因并拟定完善的诊治方案，能够有效提升救治效果，减少医疗资源损耗，值得临床推广应用。
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