摘 要：目的:探讨急诊临床路径(CP)对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的治疗效果。方法:于我院治疗的100例STEMI患者被随机均分为常规抢救组(接受常规治疗模式)与CP组(接受急诊CP治疗模式)。观察比较两组溶栓开始时间、急诊留观时间、急诊治疗费用、患者及其家属满意度以及溶栓2h后TIMI血流情况。结果:与常规抢救组比较，CP组溶栓开始时间[(31.8±6.4)min比(22.9±3.1) min]、急诊留观时间[(67.3±15.8)min比(55.4±12.0) min]、急诊治疗费用[(7730.1±1315.0)元比(5814.3±985.6)元]降低更显著，P均=0.001;CP组患者满意度(74.00%比92.00%)及家属满意度(74.00%比94.00%)均显著提高，P分别=0.017, 0.006。两组溶栓2h后TIMI 0～1级、2级、3级比例均无显著差异(P均>0.05)。结论:对于ST段抬高型心肌梗死患者，急诊CP可显著提高疗效，缩短救治时间，降低治疗费用，提高满意度。
关键词：心肌梗死 急诊医疗服务 临床路径
Therapeutic effect of emergency clinical pathway on STEMI patients
XIAO Chang-yu
Department of Emergency,Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture;
Abstract：Objective:To explore therapeutic effect of emergency clinical pathway(CP) on patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI). Methods:A total of 100 STEMI patients treated in our hospital were randomly and equally divided into routine first aid group(received routine treatment mode) and CP group(receiving emergency CP treatment mode). Thrombolysis start time, emergency observation time, emergency treatment fees, satisfaction of patients and their families, and TIMI blood flow 2 h after thrombolysis were observed and compared between two groups. Results:Compared with routine first aid group, there were significant reductions in thrombolysis start time[(31.8±6.4)min vs.(22.9±3.1) min], emergency observation time[(67.3±15.8)min vs.(55.4±12.0) min]and emergency treatment fees[(7730.1±1315.0)RMB vs.(5814.3±985.6)RMB]in CP group, P=0.001 all; satisfaction of patients(74.00% vs. 92.00%) and their families(74.00% vs. 94.00%) were significantly rise in CP group, P=0.017, 0.006 respectively. There were no significant difference in the percentages of TIMI grade 0～1, 2 and 3 on 2 h after thrombolysis between two groups(P>0.05 all). Conclusion:Emergency CP can significantly rise therapeutic effect, shorten rescue time, reduce treatment fees and improve satisfaction in STEMI patients.
Keyword：Myocardial infarction; Emergency medical services; Critical pathways;
急性心肌梗死是临床常见的心血管急危重症，其中急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)的救治效果、预后与治疗是否及时具有密切联系。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗STEMI患者的重要方式，尽早对患者心肌再灌注，挽救心肌，降低病死率，但心肌梗死治疗指南指出[1],门诊-首次球囊扩张时间(Door-to-balloon, D2B)应控制在90min内。报道指出[2]临床路径(Clinical pathway, CP)作为一种临床管理工具，有助于加快救治过程，规范救治措施、缩短住院时间、提高临床疗效。本研究对我院急诊收治的100例STEMI患者分别采用常规抢救过程与CP抢救，对比分析其诊疗流程指标、诊疗满意度、心肌血流再灌注情况，为临床选择最佳的抢救治疗方式，提高抢救成功率。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年1月至2016年8月在我院接受急诊治疗的100例STEMI患者，根据就诊单双号分为CP组、常规抢救组，每组各50例。
CP组，男34例、女16例，年龄49～76(63.6±11.6)岁；常规抢救组，男31例、女19例，年龄51～79(65.0±10.3)岁；两组患者的年龄、性别、合并疾病、梗死部位差异无统计学意义(P均>0.05),见表1。
表1 两组患者一般资料比较
纳入标准：(1)纳入的STEMI患者的诊断标准主要依据欧洲心脏病学会(ESC)/美国心脏病学会(ACC)的诊断标准及2001年中华医学会心血管病分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的标准[3];(2)根据冠脉造影检查、心电图检查等辅助手段确诊，肢体导联ST段抬高>0.1mV、胸导联>0.2mV或出现新的左束支传导阻滞；(3)患者持续性胸痛>30min, 硝酸甘油含服或静脉给药未能缓解；(4)心肌肌钙蛋白I和肌酸激酶-同工酶同时升高；(5)研究实施前取得医学伦理委员会的批准，治疗方案获得患者家属的知情同意。
排除标准：(1)合并肝肾功能障碍等全身性疾病的患者；(2)合并急慢性感染性疾病的患者；(3)合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤的患者；(4)主动脉夹层的患者、上消化道溃疡出血、凝血功能障碍的患者。
1.2 临床路径实施方法
常规抢救组50例患者采用常规治疗模式，患者进入抢救室后，保持卧床休息，高流量给氧，按照医嘱进行有效止痛、镇静，监测患者心电、血压，密切观察患者的生命体征，行常规PCI手术。
CP组50例患者采用急诊临床路径治疗，分为3个阶段：(1)0～10min到达急诊科，建立静脉通路，给予患者吸氧；配合急救治疗；抽取静脉血准备检测，记录护理详细内容；指导家属完成急诊挂号、交费、办理入院等基础工作；(2)11～30min, 按照心肌梗死的常规护理，并做好记录；记录溶栓过程中患者病情变化及救治过程；配合急诊PCI手术前各项准备，并提前做好急诊PCI患者转运工作；(3)31～90min, 实施心肌梗死的常规护理措施，完成护理记录；配合溶栓治疗监护与抢救；配合PCI手术过程，并记录好抢救过程；提前准备好转运心脏病监护病房(CCU)的工作。
1.3 观察指标
对比并记录两组患者的溶栓开始时间、急诊留观时间、急诊治疗费用；由患者及其家属对本次急诊治疗进行满意度评价，>90分为满意、80～90分为基本满意、<80分为不满意。
比较两组患者溶栓治疗后血流恢复情况[4]:梗死相关动脉血流达到心肌梗死溶栓(TIMI)2级、3级表示血管再通，3级表示血管完全再通；0级表示完全闭塞；1级表示可部分通过造影剂，梗死部位供血充盈不完全。
1.4 统计学方法
数据统计分析采用SAS10.0进行处理，计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组诊疗流程指标比较
与常规抢救组比较，CP组溶栓开始时间、急诊留观时间、急诊治疗费用均显著降低(P均=0.001)。见表2。
表2 两组诊疗流程指标比较(x¯±s,n=50)
2.2 两组急诊诊疗满意度比较
CP组家属、患者满意度分别为94.00%、92.00%,均显著高于常规抢救组的74.00%、74.00%(P=0.006,0.017)。见表3。
表3 两组急诊诊疗满意度调查比较(n=50)
2.3 两组溶栓2h后心肌血流再灌注情况比较
溶栓2h后，两组TIMI 0～1级、2级、3级的比例差异无统计学意义(P均>0.05)。见表4。
表4 两组溶栓2h后心肌血流再灌注情况比较(n=50)
3 讨 论
STEMI是较为严重的一种冠心病，心电图表现为受累心肌对应导联的ST段抬高，病变血管闭塞会导致心肌细胞缺血性坏死，机体内各脏器功能衰竭，该病起病较急，病死率高，给社会和家庭造成了承重的负担[5]。临床研究指出[6],STEMI患者治疗关键在于尽早开通梗死部位的血管，挽救濒死心肌，预防左室重构，改善左心功能。PCI是治疗STEMI患者的首选再灌注方法，其成功率主要取决于患者D2B能否控制在90min内，但该病抢救过程较为繁琐，病死率相应增加，不利于争取抢救时间[7]。因此，在急诊抢救过程中，应尽量缩短就诊至再灌注治疗时间，传统治疗过程中，医护人员缺乏认同较高的统一临床路径和流程化处理，医护协调性较差，延长了PCI术前时间[8]。
3.1 对比两组患者的诊疗流程指标
CP是由医生、护士组成，对特定的诊断、手术作出的最恰当、最有序的医护计划，能够减少康复延迟，强化成本管理，使得患者获得最佳医护质量。护理人员在抢救过程中应及时掌握患者的治疗、护理计划，准确为患者准备各项有效的抢救措施，争取再灌注治疗时间[9]。急诊CP也能够帮助缺乏经验的医护人员在短时间内掌握医护规范、诊疗流程，提高工作主动性，减少工作差错，增强工作责任，提高服务质量，赢得患者及其家属的信任[10]。本研究中CP组抢救治疗的溶栓开始时间、急诊留观时间、急诊治疗费用均显著低于常规抢救组(P均=0.001),这说明急诊CP能够显著规范医疗行为，缩短溶栓开始时间，减少卫生资源浪费，缩短患者平均住院日，减轻患者住院费用负担。
3.2 观察两组溶栓2h后的心肌血流再灌注情况
急诊CP作为一种新的医疗管理方式，改变了传统护理模式，规范了诊疗护理程序，提高医护之间的协作能力。护理人员不再盲目机械地执行医嘱或等待医生指示后再进行护理，而是有计划、有预见性地开展护理工作[11-12]。急诊CP为STEMI患者的抢救开启了绿色通道，缩短了患者在检查、处理、运转等阶段的时间，通过专业护理人员全程检测患者就诊至入院的病情变化，保障患者安全，为迅速行PCI手术，尽快使梗死血管再通创造条件[13-14]。本研究发现，溶栓2h后，CP组TIMI 3级的达到38.00%,与常规抢救组的32.00%相比，差异无统计学意义(P=0.529),这表明STEMI患者应用急诊CP,规范诊疗护理手段，能够改善梗死相关动脉血流恢复状况，提高血管再灌注级别，但TIMI 3级率与常规抢救组无显著差异，其原因可能与样本采集数量相关，有待于加大样本进一步确定。
3.3 比较两组患者及其家属的急诊诊疗满意度
本研究发现，CP组的患者、家属满意度分别为92.00%、94.00%,均显著高于常规抢救组的74.00%、74.00%(P=0.001,0.006)这表明在抢救过程中引入CP,能够有效发挥医疗、护理的优势互补，使得医生救治与护理人员护理同步进行，有利于开展多方面救护，实现救治过程最优化，提高患者满意度，使得急诊工作更有计划性、科学性。
与周恒[15]等人的研究相比，本文在急诊STEMI患者接受PCI术治疗基础上增加了CP,为手术治疗争取更多的时间，并以诊疗流程指标、护理满意度等具体数据证明了该医疗管理方式的可行性。但本研究尚未分析PCI术后患者的远期疗效、并发症，有待于加大样本深入分析。
综上所述，STEMI患者采用急诊CP进行诊疗能够显著缩短患者的救治时间，降低医疗费用，提高患者对急诊抢救的满意率，使得患者获得最及时、有效、安全的救护。
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