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急诊创伤中心多学科综合治疗建设现状

来源:搜集整理   日期:2021-04-13   点击数:

  摘    要:
  
  多学科综合治疗(multi-disciplinary treatment,MDT)是一种通过整合多学科专家资源进行疾病诊疗的模式,在包括肿瘤在内部分疾病临床诊疗中经常采用,并取得了较好效果。急诊创伤中心收治的患者大多需要多个学科的医生共同合作才能完成救治工作。为了更好救治收治的患者,急诊创伤中心近年来开始积极进行MDT团队建设。急诊创伤中心MDT的组建能够集中多个学科的优质资源,促进多学科之间的交流合作,进而优化创伤救治方案,改善创伤患者预后。但是目前急诊创伤中心MDT的实施使患者获益的同时也带来了新的问题,尚需广大急诊创伤中心医务人员进一步探讨后提出更加适应急诊创伤中心的MDT建设方案。
  
  关键词:
  
  创伤中心 创伤救治体系 多学科综合治疗
  
  Current situation of the construction of multi-disciplinary treatment in emergency trauma center
  
  YANG Shu-jun WANG Nan ZHU Chang-ju
  
  Emergency Department of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Henan Medical Key Laboratory of Emergency and Trauma Research;
  
  Abstract:
  
  Multi-disciplinary treatment(MDT)is a mode of disease diagnosis and treatment by integrating multidisciplinary expert resources. It is often used in the clinical diagnosis and treatment of some diseases including tumors,and has achieved good results. Most of the patients admitted to the emergency trauma center need the cooperation of multi-disciplinary doctors to complete the treatment work. In order to better treat the patients,the emergency trauma center has been actively establishing MDT team in recent years. The establishment of MDT in emergency trauma center can gather the high-quality multi-disciplinary resources together,promote multi-disciplinary the communication and cooperation,optimize the trauma treatment plan,and improve the prognosis of trauma patients. However,at present,the implementation of MDT in emergency trauma center benefits patients,but it also brings new problems,which needs further discussion by medical staff in emergency trauma center,in order to put forward MDT construction scheme more suitable for emergency trauma center.
  
  Keyword:
  
  trauma center; trauma treatment system; multi-disciplinary treatment;
  
  创伤医学是急诊医学的一个重要分支,是医疗工作的前哨,涉及医学的各个分支,其学科发展和疾病诊疗均需要多学科人才的合力完成。多学科综合治疗(multi-disciplinary treatment,MDT)是近年来国内外临床医学,特别是肿瘤学专家在疾病的临床诊疗中经常采用的一种诊疗模式[1]。近年来,创伤中心也开始采用MDT进行疾病的诊疗,现将创伤中心MDT建设的应用与研究现状阐述如下。
  
  1 创伤及创伤医学
  
  1.1 创伤概念及流行病学
  
  创伤是指致伤因素作用于人体,造成人体解剖结构完整性和(或)功能的障碍。创伤与人类史伴随出现,是医学中古老且恒久的课题,虽不会被消灭,但针对病因可防可控[2]。随着人类社会的发展,创伤类型正在发生变化,由战争及自然灾害导致的创伤发生率呈下降趋势,而由交通事故、高处坠落等导致的创伤发生率逐年增加。目前,创伤已成为全球人群的第5位致死因素,也是我国青少年人群的首位死亡原因[3-4]。
  
  1.2 创伤医学
  
  创伤医学是急诊医学重要的研究课题,急诊医学的发展是临床医学发展的一个缩影,在一定程度上综合反映了一所医院乃至一个国家临床医学的总体水平[5]。而创伤医学作为医院医疗工作的前哨,国内外均予以高度重视。王正国院士指出,创伤医学是一门涉及预防、临床、基础和康复等多方面的跨专业学科,在创伤防治上要有“大学科”和“多学科”的观点[2]。
  
  2 创伤救治体系的建设
  
  2.1 国外创伤救治体系
  
  创伤救治工作的开展常以急诊急救,即紧急医疗服务体系为依托。20世纪70年代以来,国际上形成了两种特色鲜明的紧急医疗服务体系模式,分别是英美模式和法德模式。世界各地大多数的紧急医疗服务体系都由法德模式和英美模式演化而来。
  
  英美模式基于“抢先转运”的理念,其显著特点是“急”,强调以最快速度将患者送往医院救治,也称为消防救护模式。指挥调度人员、现场急救人员、院内急诊医护人员之间密切配合,将患者转运到最合适的医院。转运期间可以提供非侵入性的基本生命支持。院前、院内一般以医院急诊科为衔接点。代表性国家为英国和美国,借助Ⅰ~Ⅳ级创伤医学中心及高级创伤生命支持形成了完整的创伤急救网络及运行机制[6-7]。
  
  法德模式基于“停留和稳定”的理念,其显著特点是“救”,强调就地、迅速救治,即“将医院带给患者”,故也称为医疗急救模式。通过装配有先进设备的救护车、直升机等将拥有广泛执业范围的急诊医生送往现场,做出临床判断并进行治疗,可提供气管插管、静脉导管置入等高级生命支持。一般急救工作可在现场完成,极少数需要转运的患者绕过急诊科直接送入病房。代表性国家为法国和德国,借助遍布全国的院前直升机急救网络和地面急救体系形成了世界上最密集的创伤急救网络[8-9]。
  
  2.2 国内创伤救治体系
  
  国内紧急医疗服务体系由院前急救和院内急救组成。根据院前急救工作的承载主体不同,国内院前急救主要存在3种管理模式:(1)独立型模式:急救中心独立建制,独立完成院前急救任务;(2)指挥型模式:院前急救任务由急救指挥调度中心和所属协作医院完成;(3)依托型模式:院前急救任务依托当地大型综合性医院完成[10]。三种管理模式各有优劣。独立型急救模式不存在直接利益关系,可以较好遵从就近、就急、就能力和尊重患者意愿等急救原则,但急救半径扩大,可能延误抢救时间[10-11]。指挥型和依托型模式都有医院参与,理论上可调动医院积极性,整合医疗资源,实现院前急救与院内治疗一体化,缩短抢救时间,提高救治成功率,但利益驱使下,难免出现舍近求远、挑拣患者等违背急救原则的情况[10-11]。
  
  院内急救主要以急诊科为先导,亦有三种常见管理模式:(1)独立型模式:医护人员相对固定,且以内科医师为主;(2)轮转型模式:急救工作由各专科医师排班轮转完成;(3)创伤主导型模式:创伤专业医师主导急诊科的创伤急救[12]。独立型和轮转型医师缺乏对创伤系统评估、处理的经验,仅起到分诊和简单紧急处理的作用,院内进一步救治过程中可能会出现专科间相互推诿的现象。因而,充实急诊外科人员、提高专业技术水平,建立以急诊科为主导的能独立开展创伤救治的院内急救团队不失为一种好的选择。
  
  虽然我国创伤急救技术和水平不断提高,但严重创伤患者的致死率、致残率远远高于世界发达国家,究其原因,不是救治技术的差别,而是缺少完善有效的创伤救治体系[13]。依托紧急医疗服务体系开展创伤救治并不可靠。如何构建一个针对性强、各专科集成程度高、反应迅速高效的创伤救治体系,以最大限度降低创伤病死率、伤残率,是发展创伤救治体系中面对的首要问题。
  
  国家卫生健康委制定了《国家医学中心和国家区域医疗中心设置实施方案》(国卫办医函[2019]45号),旨在建立国家区域医疗中心为骨干的国家、省、地市、县四级医疗卫生服务体系,提升我国整体医疗服务水平,创伤中心在其中之列。国内目前存在两种创伤中心模式:一种是独立的实体化创伤中心,国家创伤医学中心,国家创伤区域医疗中心和部分省、市的创伤中心;另一种是多学科合作为基础的虚体化创伤中心,以县市级创伤中心为主[14]。鉴于创伤救治涉及技术范围宽、人才培训周期长、投入大,对于实体化创伤中心建设进展缓慢的县域医院,可先构建多学科合作为基础的虚体化创伤中心,但实体化是我国创伤中心建设的必经之路。
  
  3 MDT
  
  3.1 定义与意义
  
  现代医学专业分科越来越细,产生了以系统、器官乃至部位界定的专科。专业细化固然有益于某些疾病的研究,但在过于细分的背景下,任何一个专科都难以从整体上全面掌握、处理出现多系统多器官联动变化的急危重症患者的急救知识和技术。于是现代临床医学的发展在不断分化、细分的同时,也需要有多学科在多层次上交叉、再融合。临床上,并存多种疾病或疾病累及多个系统的患者往往需要多学科参与救治,具体方法包括会诊制度、多学科协作,其核心思想均是整体的全面诊疗。20世纪英国提出了MDT的概念,将“能够独立为患者做出诊断和治疗决策的不同学科专家聚在一起形成的团队”定义为MDT[15]。
  
  MDT通过整合医疗资源,联动相关学科专家形成诊疗团队,使传统个体经验医疗转变为多学科协作决策,充分体现了“以患者为中心”的现代医疗理念,是目前我国医疗机构探索与发展的新方向[16]。花嵘等[17]在提出建立心肺脑复苏救治中心时,同样也强调了需要多学科联动。对于患者而言,可以得到精准化、个体化的诊断和治疗,缩短诊断和治疗时间,改善就医体验[18];对于医师而言,可以打破学科专业界限,为不同学科间提供了学术交流和临床合作的平台,有助于提升医师综合能力;对于医院而言,有助于适宜新技术的推广应用和诊疗模式的优化,强化学科优势和科研创新,充分整合利用医疗资源,持续提高医院专业水平,促进多学科交叉发展[19]。
  
  传统会诊制度虽然也有多个不同科室专家对同一患者进行诊治,但多科专家不在同一时间熟悉病情,相互之间缺乏沟通交流,对患者缺乏整体把握,导致协作间存在盲区,所提供诊疗意见仅能作为主治医师的参考,严重削弱了诊疗的效能,最终的诊疗方案仍由主诊医师依据自身学科背景确定。
  
  3.2创伤中心MDT的内容
  
  涉及多器官、多系统的严重创伤,需要在“黄金时间”内高效联合院前急救与生命支持、急诊医学、危重症监护和外科各亚专科进行科学、规范的MDT救治,在挽救生命的前提下,尽可能多地修复损伤的器官。因此,MDT必须贯穿于创伤救治的整个过程。
  
  在紧急救治阶段,对于危及生命的疑难多发伤,应由多学科协同进行检伤分类、伤情评估、损伤控制性手术或确定性手术,请专科医师会诊后再收入专科进行手术,反而会耽误抢救时间。我们自2008年逐步组建成立急诊外科创伤MDT,每天均有普外科和骨科两个专业方向的医师共同值班,高年资副主任医师以上担任组长,对于需要进行会诊的患者,由抢救室医师或急诊重症监护病房(emergency intensive care unit,EICU)医师申请,启动MDT,创伤团队同时到达床旁进行评估并给出处理意见。
  
  在重症监护阶段,应由MDT专家根据相应的检查结果协同进行二次伤情评估,制定复苏、器官支持及分期确定性手术计划,决定手术时机,拟定初步手术方案,包括手术顺序、手术人员、切口选择等,MDT专家决定是否参与急诊手术,检验科、影像科、输血科、麻醉科、重症医学科医师主动、全程参与。考虑到转科、甚至乘坐电梯可能耽误救治时间,我们将EICU的创伤抢救工作,尤其是术前准备工作前移至抢救室,进一步简化流程、节约时间。于2018年我院郑东院区、2019年医学院院区成立EICU亚病区,将创伤患者,以及胸痛、脑卒中患者的术前检查、备血等工作全部一站式完成。
  
  在创伤恢复阶段,应根据创伤患者的病情需求,针对性地组织相关MDT进行系统评估,制定个性化的康复计划,提升患者的预后生活质量。还应建立创伤数据库并根据需要组织随访,以定期向MDT成员反馈治疗疗效和预后情况,为治疗方案的评估积累临床依据。现阶段,我院创伤中心正在积极筹建创伤数据库,加强创伤患者的随访工作。
  
  3.3 创伤中心MDT的构建
  
  创伤中心有实体和虚拟两种模式,且实体化是我国创伤中心建设的必由之路,而虚拟化创伤中心可在短期内弥补县域创伤急救发展不平衡的问题。创伤中心MDT的构建同样可以参照创伤中心的虚实模式。在现阶段高精尖医学专科人才总量相对不足的情况下,可根据各医院的自身条件,抽调创伤救治涉及学科中的技术骨干,形成在人事制度、知识共享、交流合作等方面具有虚拟性质的MDT。北京大学人民医院依靠通过抽调形成的虚拟性质的MDT成功提高了严重创伤患者的救治效果[20]。然而,创伤的发生具有不确定性,MDT成员需要24 h在岗以随时应对创伤救治任务。再者,创伤患者病情危重程度不一,而且创伤手术紧急复杂,可能需要开展长时间、高强度、高难度的创伤救治手术,对于原本就时间高度紧张的MDT专家而言,是一种巨大的挑战。
  
  虽然现阶段创伤中心实体性MDT在一定程度上与我国医院学科建设体系冲突,但未来创伤救治中的MDT必定与创伤中心一样,朝向实体性发展[21]。加大高精尖医学专科人才的培养力度,为未来创伤中心实体性MDT的构建做准备是明智之选。
  
  3.4 创伤中心MDT的优势与局限
  
  MDT在实际应用中的确使患者获益,但同时也出现了一些新的问题。首先,MDT旨在为病情复杂患者提供“一站式”服务,提高抢救效率;若未制定合理的MDT入选标准,可能导致病情简单的患者浪费MDT专家资源。其次,国内没有较为统一的收费标准,MDT团队的组建、培训均需花费大量的人力物力,如何确定收费标准,我们不能盲目参照欧美标准,而需考虑社会现实、创伤患者自身特殊性等因素对患者及其家属对MDT诊疗接受度、决策依从性的影响[22]。如何灵活机动地实现多学科协作,促进医疗资源合理利用,能否在时间和专业层面上进一步优化,还需要进一步的实践探索。
  
  4 结语
  
  随着创伤发生形式的转变,单一创伤专科救治已不能满足创伤患者对肢体功能康复的需求。现代创伤救治必须朝向精细化方向发展,MDT的支持和沟通有利于这种发展。创伤中心MDT的组建能够集中多个学科的优质资源,促进多学科的知识共享和优势互补,进而优化创伤救治方案,改善创伤患者预后功能,提高创伤患者的生命质量。
  
  现阶段,创伤中心的建设为MDT的推广创造了契机,而创伤中心和MDT都处于探索和实践阶段,两个充满朝气的思想的碰撞,会给创伤救治的未来带来怎样的机遇或挑战,有待同道一起探索。
  
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