关键词：
重症急性胰腺炎 急诊内镜治疗
Emergency endoscopy in the treatment of severe acute pancreatitis
LV Nonghua HE Wenhua
Abstract：
The high mortality in patients with severe acute pancreatitis(SAP) is a major problem for clinicians. At present, the diagnosis and treatment of SAP has entered a new era of multidisciplinary cooperation and minimally invasive therapy. Endoscopy plays an important role in minimally invasive treatment for SAP, for example gallstone pancreatitis combined with acute cholangitis requires emergency endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP), and SAP combined digestive tract bleeding requires emergency endoscopic diagnosis and hemostasis.
Keyword：
severe acute pancreatitis; emergency endoscopy treatment;
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是消化系统疾病中的急重症,其中急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)占所有AP病因的58.7%[1]。30年前,内镜逆行胰胆管造影术(emergency endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)和乳头肌切开取石技术的出现,成为了ABP治疗的里程碑。2012年修订版亚特兰大分类(revised Atlanta classification,RAC)标准将AP严重程度分为3类:轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderate severe acute pancreatitis,MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[2]。SAP早期易发生应激性溃疡并发血,少数患者在后期也可因胰腺包裹性坏死或胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst,PPC)压迫胃十二指肠引起内瘘并出血。脾静脉血栓形成或闭塞后发生会形成胰腺性门脉高压,继而并发胃底静脉曲张破裂出血。本文重点介绍消化内镜技术在SAP紧急治疗中的应用。
1 ABP的诊断及急诊ERCP的指征与时机
1.1 病因诊断
ABP发生的高危因素:女性,年龄>70岁,胆结石小于5 mm3。其他提示ABP的因素包括:既往有黄疸,肝功能受损伴胆汁淤积的病史。对临床拟诊的AP患者,应询问患者既往是否有急性胆囊炎或胆囊结石病史,尽快完善相关的实验室检查,如肝功能检测中转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素和结合胆红素等在发病48 h内有异常升高,尤其是丙氨酸氨基转移酶(ALT)的水平比正常值高出3倍,常提示为胆源性[3]。所有患者在入院时应行超声检查以确定胆道病因[4-5]。腹部超声检测胆结石的灵敏度为90%,病因不明的患者可考虑进一步做MRCP或超声内镜筛查微小胆管结石[4-5]。有研究表明超声内镜能有效筛选出需行ERCP和内镜取石术的患者,显著减少手术机会,降低并发症的发生率[6]。
1.2 急诊ERCP的指征与时机
去除病因是急性胆源性胰腺炎患者治疗的重要环节,但并不是所有ABP患者都需要做急诊ERCP。最新的国内外指南一致推荐胆总管结石嵌顿伴急性胆管炎(发热、黄疸、血白细胞升高)的ABP患者,应在入院24 h内行急诊ERCP;有胆总管结石、胆道蛔虫等引起持续胆道梗阻(总胆红素>34.2 μmol/L,且结合胆红素/总胆红素>50%),但未并发急性胆管炎者应考虑在72 h内行ERCP[7-8];不伴急性胆管或炎持续胆道梗阻的ABP,不应行急诊ERCP。指南还指出,对没有持续胆道梗阻或急性胆管炎的ABP,早期行ERCP并无益处[8-9]。液体复苏是SAP患者发病24 h最关键的治疗,胆源性SAP早期同样存在毛细血管渗漏,血容量不足引起休克的问题,甚至合并呼吸衰竭和肾功能衰竭等,需要在重症监护室(ICU)进行器官支持治疗。当患者血流动力学不稳定时要尽量减少外出检查和治疗,此外,胆源性SAP患者因胰腺坏死肿胀压迫十二指肠,同时毛细血管渗漏和肠黏膜损伤导致十二指肠壁水肿和十二指肠狭窄,造成ERCP操作极为困难。操作过程中需不断注气以寻找乳头和置管,易诱发腹腔高压和腹腔间隔室综合征,甚至在术后加重病情。最新一项多中心RCT研究显示,即使是预测为SAP的胆源性患者,如果不合并急性胆管炎,在入院24 h内急诊ERCP括约肌切开术并不能降低主要并发症或病死率[10]。
因此,ERCP的指征把握关键是判断ABP患者是否有胆道梗阻及急性胆管炎,以避免不必要的ERCP干预及发生手术并发症的风险。合并急性胆管炎的患者,常伴有黄疸,高热,重者出现胆道休克,血清降钙素原显著升高;如果没有梗阻性黄疸,降钙素原轻度升高,则要考虑为SIRS所致。鉴别困难时,需结合影像学检查。对有急诊ERCP指征的患者,在进行全面评估后选准时机,简化操作,以减少并发症的发生。患者病情允许,可在首次ERCP时清除胆总管内结石;病情不允许长时间操作时,可选择放置鼻胆引流管,达到胆道引流减压的目的。对于病情严重者,可在ICU行床旁放置鼻胆管引流。
2 SAP合并上消化道出血的急诊内镜治疗
2.1 应激性溃疡出血和胃十二指肠内瘘并出血
SAP并发上消化道出血的发生率不高,但一旦发生上消化道出血,其病死率就显著升高。早期出血可能与应激性溃疡的发生有关,后期可能与DIC有关。上消化道出血发生后,急诊内镜检查可以准确诊断和及时的止血治疗,并提供重要的预后信息。根据我国最新的上消化道出血诊治指南[11],应在出血后24 h内行急诊内镜。如患者就诊时血流动力学不稳,应先给予积极液体复苏和输血治疗,纠正血流动力学稳定后立即安排急诊内镜检查。内镜下止血迅速、疗效确切。内镜止血方法主要有药物局部注射、热凝止血和机械止血。指南推荐在药物注射治疗的基础上,联合热凝或机械止血可以提高止血成功率[11]。对于SAP后期因胰腺包裹性坏死或PPC压迫胃十二指肠引起的内瘘并出血,如能找到出血点可通过内镜用钛夹或Over-The-Scope-Clip(OTSC)止血。在黏膜严重肿胀,出血点不明或内镜止血失败时应行血管造影和动脉栓塞术,必要时中转外科手术。
2.2 胰源性门脉高压并胃底静脉曲张破裂出血
SAP后期可发生胰源性门静脉高压(pancreatic portal hypertension,PPH)。PPH的发病机制是脾静脉血液回流障碍、压力升高,从而出现一系列门静脉高压的临床表现,静脉系统血栓形成是PPH最常见的原因[12]。SAP患者静脉血栓(PVT)发生率达23%,胰腺包裹性坏死和PPC压迫脾静脉,脾静脉血液回流受阻,加上体内高凝状态,是形成脾静脉血栓的主要原因[13]。PVT会导致腹水、胃底静脉曲张,但早期易被忽视,多数患者在恢复期(发病3～6个月)以消化道大出血为症状再次入院[12]。PPH引起的胃底静脉曲张破裂出血极为凶险,可危及患者生命,应在发病24 h紧急行内镜下硬化剂或组织胶注射治疗。内镜下硬化剂注射治疗可有效控制胃底静脉曲张引起的消化道出血,新近开展的超声内镜引导下线圈联合氰基丙烯酸酯注射治疗可实现100%止血,并降低异位栓塞的风险[13]。对于大量活动性出血内镜下硬化剂注射治疗成功率较低,可采用内镜下套扎术,内镜治疗失败可行急诊介入脾动脉栓塞术,病情稳定后再脾切除术。
3 SAP合并胰腺局部并发症的内镜治疗
3.1 PPC的内镜治疗
急性胰周液体积聚常在发病后1～3个月自行吸收,很少需要干预。AP并发PPC的发生率不并高。PPC的干预治疗指征取决于是否存在症状[14],包括:PPC继发感染引起发热;PPC压迫引起胃出口梗阻、腹痛或黄疸;6 cm以上的PPC常有症状,如持续6周时间仍持续不消退也可以考虑干预。PPC可以选择内镜引流,经皮引流和手术,但内镜下有经胃引流PPC的条件时,内镜下经胃引流是首选干预方式[15]。如果假性囊肿与主胰管相通,可选择经十二指肠乳头置入胰管支架引流[15]。目前不主张在内镜下经胃引流的基础上,联合经十二指肠乳头引流治疗PPC,因为经十二指肠乳头引流不仅未能改善PPC的临床预后,还不利于PPC的完全消失[16]。
3.2 感染性胰腺坏死的内镜治疗
大多数患无菌性胰腺坏死的患者可以保守治疗,但胰腺坏死的继发感染(infected pancreatic necrosis,INP)后大部分需要干预,无菌性胰腺坏死如出现持续症状,如腹痛、胃出口梗阻、黄疸等也是干预指征[14,17-18]。目前,微创升阶梯式疗法(minimally invasive step-up approach)被认为是IPN的标准治疗[18-19]。多中心RCT研究显示,内镜升阶梯式疗法与开腹坏死组织清创除术相比,可以显著降低IPN患者的短期和远期的并发症发生率和病死率[20-21]。内镜升阶梯式疗法和外科经皮腹膜后微创清创术相比,虽然病死率和主要发病率差异无统计学意义,但内镜升阶梯式疗法的平均住院时间更短,肠瘘和胰皮瘘发生率更低[22-23]。
总之,当前SAP的诊治已进入一个多学科协作和微创治疗的时代,消化内镜在SAP的微创治疗中发挥着重要的作用,尤其是胆源性胰腺合并急性胆管炎的急诊ERCP治疗,SAP合并消化道出血的急诊内镜诊断和止血,SAP合并PPC和IPN的内镜引流和/或清创术,已成为SAP临床救治中必不可少的重要措施。
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