吴梦皎 陈梦娜 杨芸
无锡市第五人民医院 东亭街道社区卫生服务中心
摘 要：
目的:探讨CRAMS评分在急诊严重复合伤患者中的应用效果。方法:将2018年1月1日～2020年3月31日收治的80例急诊严重复合伤患者随机分为观察组和对照组各40例,对照组采用常规急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)对患者进行评估,观察组患者采用CRAMS评分对患者进行评估。比较两组患者死亡人数及评分构成、不同预后的患者两种评分情况、不同CRAMS程度分值患者病死率。结果:两组死亡人数比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组死亡患者的CRAMS评分低于生存组,对照组死亡患者的APACHEⅡ评分高于生存组(P<0.05)。结论:对于急症患者而言,CRAMS评分法操作简单、指标客观、同时护理人员经培训后均可熟练掌握,在急性严重复合伤患者的结局预测中具有较高的分辨能力,可以及时判断患者的病情变化,增强急诊医护人员的快速反应能力。
关键词：
CRAMS评分 APACHEⅡ评分 急诊 复合伤
严重复合伤患者的早期病情评估存在一定困难,主要原因是受伤部位多样性,及受伤部位不同所表现出的症状不同,容易掩盖病情,给急诊的诊治带来了很大的难度[1]。目前尚无精准的检查手段快速明确严重复合伤患者的病情,随着医学影像学、检验学等多项技术的发展,严重复合伤患者的诊断正确率有所上升,但是部分患者早期无明显阳性体征,因此在早期诊疗过程中,对严重复合伤患者的病情判断仍存在困难[2]。创伤评分的出现,在一定程度上解决了这一难题,其中CRAMS评分和急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)是目前临床常用的评分方法,用于迅速判断患者的伤情程度,给急诊后续诊治提供参考[3]。本研究对我院急诊患者采用了两种不同的评分方法,比较其在急诊严重复合伤患者中的临床应用效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
将2018年1月1日～2020年3月31日我院收治的80例严重复合伤患者根据住院尾号的奇偶数将其分为观察组和对照组各40例。纳入标准:患者为严重复合伤;患者家属自愿参与本次研究;可获取患者完整的临床资料。对照组男20例、女20例,年龄31～62(41.3±5.2)岁;受伤原因:车祸伤21例,坠落伤5例,机械伤4例,其他损伤10例。观察组男23例、女17例,年龄32～62(40.6±4.9)岁;受伤原因:车祸伤20例,坠落伤6例,机械伤5例,其他损伤9例。两组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
对照组患者采用常规APACHEⅡ评分。观察组患者采用CRAMS评分对患者进行评估。主要护理措施包括对基层护理人员进行APACHEⅡ评分和CRAMS评分的培训,使用模拟人进行模拟创伤的考核,保证全体护理人员均通过考核并能正确和规范运用评分表。对实习或进修人员也要进行培训考核,培训保证评分应用的准确性,当患者来就诊时,责任护士对患者进行病情评估,对于CRAMS评分<6分或APACHEⅡ评分>20分的患者要尽可能在床边完成相关检查,如果CRAMS评分较高或APACHEⅡ评分<20分的患者,需由医生和责任护士共同陪护进行检查,途中应该告知家属相关风险,同时携带急救药品与仪器,动态监测患者的临床体征,并根据临床表现进行动态评分。
1.3 评分标准
①CRAMS评分法[4]:主要包括患者的循环、呼吸、胸腹部、运动和言语等5个方面。每个方面根据病情的不同程度分为0～2分,分数越高则病情程度越轻,5个方面的总分之和用于判断患者伤情的严重程度,总分9～10分为病情较轻,7～8分为病情重度,≤6分为极重度。②APACHEⅡ评分[5]:包括年龄、体温、平均动脉压、呼吸、血红蛋白、pH值、慢性病评分等指标。年龄0～6 分;相关检验学指标评分每项为0～4分,满分60分;慢性健康状况根据相关情况可分为2～5分,总分为71分,<10分为轻度,10～20分为重度,>20分为重度。比较两组患者死亡人数及评分构成;比较不同预后的患者两种评分情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x¯±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以百分比表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者死亡人数及评分情况比较
见表1
表1 两组患者死亡人数及评分情况比较[例(%)]
2.2 不同预后组的评分情况比较
见表2。
表2 不同预后组的评分情况比较(分,x¯±s)
3 讨论
复合伤是指在同一因素的作用下,患者机体同时或者相继出现两个或两个以上部位受损的情况[6]。不是单纯的创伤叠加,而是多种创伤互相作用,互相影响的结果,会导致全身多个脏器的损伤[7]。复合伤的致病因素较为复杂,常常多见于车祸等严重暴力作用,腹腔实质脏器损伤则患者可因休克而迅速死亡,空腔脏器损伤则可能导致腹腔感染[8]。根据统计,在各类事故中复合伤的病死率较高[9],因此,快速明确严重复合伤患者的严重程度是救治患者的关键。对患者尽早进行处理以避免器官功能紊乱的出现,从而降低患者的病死率和致残率,目前急诊患者在我国急救系统常用的评分法有创伤指数、创伤记分、APACHEⅡ及 CRAMS 等,各有其优势。
3.1 接诊过程中运用创伤评分可提高对患者判断的及时性和准确性
对急症患者给予正确的分诊和及时的抢救,保证了第一时间对患者采取合理救护且避免了医疗资源的浪费,是急诊科高效处置和救助患者的关键所在[10]。APACHEⅡ评分是一种涉及生理学以及慢性病学的评分系统,是目前重症监护室最常用的评分系统之一[11]。它为患者病情评定、合理利用资源、确定出院时间提供了参考依据,不仅可以用于单个疾病患者之间的比较,也可以用于混合疾病患者之间的比较。根据计算出的评分,可以对患者的死亡危险度进行评估,从而算出患者的预期病死率,因其简便性和可靠性受到国内外学者的认可,目前APACHEⅡ评分已成为应用最为普遍的评分系统。CRAMS评分主要包括5个系统。循环系统可判断患者的毛细血管充盈以及收缩压是否正常。收缩压评分指标是以100分和85分为界限,<85得0分,>100得2分[12];呼吸系统判断患者的呼吸是否正常,呼吸>35次为1分,无呼吸为0分。这两项评分可通过读取心电监护仪上的数字来完成,操作较为方便。判断患者胸腹部是否存在压痛,仅需护理人员对患者进行胸腹部的触诊,与患者交流,对患者查体,判断患者对疼痛的感知是否正常,同时可以在交谈的过程中对患者提问,如回答正常则为2分[13]。本次研究发现,死亡患者的CRAMS评分低于生存患者(P<0.05),评分越低的患者病死率越高,证实CRAMS评分越低,则病死率越高,可用来判断患者的疾病严重程度。通过动态评估识别患者早期的病情变化,保证了医疗资源合理分配,患者在就诊时也能够及时获得相应恰当的诊治。另外,本次研究针对护理人员进行培训,护理人员与患者和家属的耐心交流,不仅保证了护理人员及时掌握患者的病情,也通过沟通了解了患者的生理需求,能早期识别病情的缓急。采用CRAMS评分,一方面可以避免长时间的病史询问和辅助检查等对患者造成的病情延误,另一方面当患者出现明显的生命体征改变时,护理人员可以及时评估患者的预后,对患者的病情程度有大致的了解。
3.2 目前评分存在的问题
对于急症患者的创伤评分,已作为急诊科的重要内容,经过几十年的发展,大量的学者对此进行研究,并提出了许多有价值的评分系统,其中很多方法已经被临床广泛应用,但目前尚缺乏一个令人十分满意的方案,其主要面临的问题有[14-15]:①无法保证数据的可靠性,尤其是对于昏迷患者来说,很多数据只能靠估计,无法保证数据的可靠性,同时也导致评分的误差。②在实际的临床工作中发现,无论是在急诊室内救治还是在院外救治,受现场条件或当时救治情况的干扰,在设备不齐全的情况下,要准确完整获取患者的相关评估资料非常困难,会造成数据的丢失,从而给评估结果造成较大影响。因此,研究人员必须采取相应的办法来防止数据丢失,对于丢失数据之后的评分要进行综合分析,避免误差过大。③目前的创伤评分主要是对患者的死亡预测,但是对患者的致残率或致伤率等其他结局无明显价值,因此应用价值存在限制。④评分针对的是大部分人群,对于特殊人群的分析不足,尤其是对于老年创伤患者。老年人的机体存在特殊性,若根据成人的标准进行分析,会存在较大的错误,而随着人口老龄化社会的发展,老年人创伤问题日益突出。
综上所述,目前急症患者多采用评分法进行病情判断,CRAMS评分法操作简单、指标客观、护理人员经培训后均可熟练掌握,在急性严重复合伤患者的结局预测中具有较高的分辨能力,可以及时判断伤员病情的变化,提高了急诊医护人员的快速反应能力,值得在临床推广应用。
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