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急诊医学论文

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宫外孕急诊医学论文

来源:搜集整理   日期:2020-06-11   点击数:

1、档案资料

对去年就诊的一百多例例宫外孕急诊手术中的一百例拿来统计,孕妇年龄在25岁到35之间,体重在52到70公斤。左、右侧输卵管妊娠破裂出血分别为52例和40例,其中右侧输卵管间质部妊娠破裂出血8例。统计资料表明:入手术室收缩压(SBP)≤90mmHg64例;HR≥100次/min46例。手术方式为患侧输卵管切除术。

2、麻醉选择及处理

采用连续硬膜外阻滞麻醉63例,局麻加硬膜外阻滞麻醉19例,局麻加静脉麻醉12例,全麻6例,均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、维库溴铵诱导插管,接麻醉机,机控呼吸,以低浓度安氟醚吸入并间断静注芬太尼,维库溴铵维持麻醉。手术处理中单纯输入浓缩红细胞54例,单纯输入6%羟乙基淀粉(HES)28例,两者均输入19例。术中输入晶体液(902±271)ml,以复方氯化钠溶液为主,术毕尿量(208±70)ml。用麻黄素升压27例。手术中凡收缩压低于90mmHg者,先硬膜外备管,平卧后血压未下降,则注入局麻药3~5ml,视阻滞平面及血压酌情追加。如初次注药后,血压下降至80mmHg以下,先在局麻下手术,待出血控制、血压回升,再酌情向硬膜外注药5~8ml,以满足手术要求。对重症休克患者经快速补液5~7min,收缩压仍未上升到80mmHg以上,则立即在局麻下开腹止血,待休克改善,不能耐受局麻时辅用氯胺酮完成手术。重症休克伴有呼吸急促、烦燥不安,则选择气管内插管全麻。

3、分析讨论

(1)按照血压变化,及时调整麻醉方式。宫外孕急诊手术病人主要表现为失

血性休克。循环血量相对或绝对减少,因而麻醉前必须抓紧时间补充血容量,稳定血压,对病人安全渡过麻醉手术关极为重要。对病情轻、血压无明显下降者,宜边补液边麻醉,对血压有明显下降者宜先快速大量补液,血压回升后再行麻醉。而对血压下降显著,休克体征明显,,经快速补液血压回升不理想,应立即在局麻下开腹止血。切忌在未进行扩容措施的情况下盲目施行麻醉。以免造成循环进一步的抑制。

(2)规范操作又不失灵活

失血性休克分级为一级、二级时,应在充分输液、输血治疗后低血容量已基本纠正的基础上,选用硬膜外阻滞麻醉。实施硬膜外阻滞时应采用低浓度分次少量给药,避免阻滞平面过高,引起呼吸抑制与血压骤降,同时加强循环动力学指标监测,面罩给氧,术中根据情况予以对症处理;失血性休克分级为Ⅲ、Ⅳ级时,经综合治疗无好转者,继续输血、输液,并做好循环、呼吸功能监测和抗休克措施,选用气管内插管全麻。全麻诱导采用对循环抑制较轻的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯,小剂量复合用药,辅以肌松药维库溴铵行气管内插管,诱导时要严防呕吐误吸。低浓度吸入安氟醚,并复合芬太尼维持麻醉

(3)对失血过多病人要多管齐下

必要时可开放2~3条静脉,同时注意纠正酸碱平衡失调。由于休克时外周静脉萎陷,使穿刺困难,本组对此类病人,采用18G静脉套管针作经颈外静脉紧急穿刺置管,快速输血补液,均获成功。此法简便,在急诊室即可施行,对重症休克则作颈内静脉穿刺置管入上腔静脉,这样既能解决输液又利于测定中心静脉压等抢救措施的进行。硬膜外麻醉由于阻滞了交感神经节前纤维,致麻醉区域内的血管扩张、血液淤积于血管内造成机体有效血容量相对不足,若此作用发生在已有休克的病人身上,则可表现为血压进一步下降,这是硬膜外麻醉方法应用于宫外孕手术的主要顾虑。但宫外孕患者多数年轻,器质性病变少,机体代偿能力强,有些失血已超过1000ml,但血压仍可保持在正常范围内,再则宫外孕病人术前多数未禁食,甚至饱胃的情况下急诊手术,而硬膜外麻醉不抑制咽喉部的保护性反射,不易引起误吸,对呼吸道的管理较全麻安全方便。

(4)对失学过多重症病人使用连续分次的麻醉方式

应用连续硬膜外麻醉方法,在硬膜外备管后,虽经继续扩容,但休克情况一时无改善,故先在局麻下手术,经输液、输血休克纠正后,在分次自预先置入的导管内注药。病人均安全地渡过了麻醉手术关,在充分补液扩容的前提下,合理麻药用量时机,连续硬膜外麻醉仍不失为可取的麻醉方法。由于宫外孕90%以上发生在输卵管。局麻加静脉氯胺酮麻醉简便、安全、易行,本组有9例重症患者选择此方法,为尽早手术抢救休克赢得时间。

4/结语

综上所述,准确评估失血量、积极扩容抗休克、合理选择麻醉、术中严密监测是宫外孕病人急诊手术麻醉处理的关键。

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