摘 要：消渴目病继发于消渴病，是眼科常见的致盲眼病。基于六郁理论，消渴目病的病机可以总结为在气血阴阳失调的基础上，气、湿、热、痰、血、食诸郁相继而生，兼杂为病，目失清阳而生诸症。在治疗上，气阴双亏，六郁继生者，以益气养阴，开郁行滞为原则，选择补阳还五汤加玄参、麦冬、川楝子为主方加减；脾肾阳虚，六郁为病者，以温补脾肾，固本行郁为原则，选择桂附八味丸为主方加减。同时注重开畅中焦气机，枢转脾胃升降功能，使气行则诸郁去，郁去则三焦通，以达气血周达，环流不息之效。六郁理论对消渴目病的遣方用药具有重要的指导意义，可以为消渴目病提供新的辨证思路。
关键词:六郁理论;消渴目病;辨证论治;
Discussion on syndrome differentiation and treatmnet of diabetic retinopathy based on the theory of six stagnation
WANG Yu LlIU Yong
Shandong University of Traditional Chinese Medicine
Abstract：Diabetic retinopathy, which is secondary to diabetes, is a common eye disease in ophthalmology that can lead to blindness. Based on the theory of six stagnation, the pathogenesis of diabetic retinopathy can be summarized as follows: On the basis of the imbalance of Qi, blood,Yin and Yang, depression of Qi, dampness, heat, phlegm, blood and food occur one after another.These miscellaneous pathogenic factors lead to the development of eye diseases due to the loss of clear Yang in eyes. In terms of treatment, those who are deficient in both Qi and Yin and accompanied by six stagnation should follow the treatment principle of supplementing Qi and nourishing Yin to relieve depression and stagnation with the application of Buyang Huanwu Decoction plus Radix Scrophulariae, Ophiopogon japonicus and Szechwan Chinaberry. For the patients with deficiency of spleen and kidney Yang as well as six stagnation, Guifu Bawei Bolus is selected as the main formula based on the principle of warmly invigorating spleen and kidney thus strengthening resistance to relieve stagnation. At the same time, attention should be paid to regulate the stagnancy of Zhong Jiao, and pivot the lifting function of the spleen and stomach, so that when Qi flows, six stagnation will not be generated, and the Triple Energizer will be unblocked, which lead to continuous and unobstructed Qi and blood circulation. The theory of six stagnation has important guiding significance for the treatment of diabetic retinopathy, and can provide new ideas for syndrome differentiation and treatment for diabetic retinopathy.
Keyword：six stagnation theory; diabetic retinopathy; syndrome differentiation and treatment;
消渴目病是消渴病患者进入消瘅期后，发生于眼部的严重并发症。临床以视物昏朦、视直如曲、眼前黑花飞舞为主要表现，严重者甚至盲而不见。目前，可考的古代文献中并未有对消渴目病的明确记载，古代医家常根据其临床表现将其归类于“视瞻昏渺”“云雾移睛”“暴盲”“血灌瞳神”“萤星满目”等范畴[1,2]。对于消渴目病的治疗，西医主要采取激光光凝术、玻璃体腔注药术、玻璃体切除术等方式，但存在损伤视网膜结构、疗效时限短等不足之处。临床实践[3]证明，中医在治疗消渴目病时具有一定的优势，可有效缓解症状，减少并发症。本文围绕六郁理论在消渴目病的应用展开讨论，为临床治疗消渴目病提供一定的参考。
1 六郁理论
郁者，滞而不通也，在医学上常被认为是由邪气阻碍正常的气机运动所致的病理状态。早在《黄帝内经》[4]中即有关于郁的论述，《素问•六元正纪大论》[4]有云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。后世医家在《黄帝内经》的基础上，对郁证理论进行不断的充实与发展[5]。金元时期，朱丹溪[6]集众家之所长，以“气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁”立论，系统的提出了六郁理论。朱丹溪[6]认为，百病皆由郁所致，而中焦转枢不利是诸郁产生的关键，六郁相因为病，且以气郁为先。脾胃居于中枢，是气机升降的枢纽。若中焦不利，气机升降失常，则发为气郁；气郁日久，化火生热，发为热郁；脾失运化，中焦壅滞，可致湿郁、痰郁与食郁，日久亦可化生火热而伤阴耗气。诸郁导致血行不畅，而成血郁，脉络阻滞，诸症丛生。朱丹溪[6]在六郁治疗上提出调中为法，顺气为先的治疗原则。以调畅中焦大法，使脾胃健运，升降有常；以调顺气机为先要，使气机畅通，行而不滞，如此则气血津液代谢正常，诸郁无以由生。
2 消渴目病的病因病机
消渴目病是消渴病后期常见的眼部并发症。消渴一证，其病机总属阴虚为本，燥热为标。消渴日久，阴虚火旺，津亏燥郁，目络不荣，故致目黯不明；耗伤气血，血行不畅，目络郁阻，可见眼底微动脉瘤；火损血络，气不能摄，血不循经，而致眼底出血；灼津为痰，痰阻目络，眼底渗出不止。血不利则为水，故见黄斑水肿。久则损阴及阳，阴阳两亏，肾阳不足，无以上济脾阳，脾阳不振，无以充养肾阳，脾肾阳虚，运化无力，则食积不化，痰湿内生，最终痰湿互结，阻滞目络。如此虚虚实实，造成疾病的恶性循环。
3 消渴目病的治疗
3.1 益气养阴，开郁行滞
《素问·举痛论篇第三十九》[4]云：“百病生于气也”。《丹溪心法·破滞气》[6]亦云：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判”。这充分阐明了正常的气机运动是维持机体生理活动的物质基础。
消渴日久，气阴双亏，气不行血，阴不敛阳，目病由生，常以补阳还五汤加玄参、麦冬、川楝子为主方加减，以达郁行不滞，气阴双补之效。黄芪重用以补气，气旺则瘀去，瘀去则络通；当归尾力破瘀血，恶血去则郁滞之邪自解；赤芍清热散瘀，川芎辛散活血，桃仁苦泄滞血，红花润燥行血，四药共助归尾活血祛瘀；地龙善走，行全身而通经络；麦冬甘寒，清肺胃而生阴津；玄参苦寒，清上热而滋肾水；川楝子苦寒清热，引火下行。如此，诸药共达热清络通，气畅血行，双补气阴之功。
气虚不行，滞而血瘀，阴虚火逆者，同时配伍活血行气，辛散降火的药物以增药效。气虚不行致使气郁者常以“苍术、抚芎开提其气以升之”[6]。苍术味辛而散，性温而燥，辛燥则湿去，脾运而中达；香附为气中血药，最善下气；二者配以川芎，欲升降之，欲降升之，升降相宜，郁散气平。气不行血，脉络瘀阻者，加入烫水蛭、丹参等活血化瘀之品，以使瘀血去新血生。烫水蛭咸苦并行，破结逐瘀。丹参味苦性寒，能破宿生新。共奏瘀散血行，新血荣生，营养目络之妙。火郁迫血，妄行经外者，常加以风药，运用桂枝、柴胡、升麻、防风等升散之品，轻清而扬之，顺势而导之，使阳气动行有常，散而不郁[7]。若阴虚摄纳无权，虚阳上越者，可加小剂量补益肾气之品，以收摄上越之虚阳，达到引火下行的目的。
3.2 温补脾肾，固本行郁
消渴目病患者久病阴损及阳，肾阳虚衰，无以上温脾土，脾土不济，无以充养肾阳，脾肾阳虚，温化无权，气化失司，痰湿、食积阻滞中焦，治当温补脾肾，培阳固元，同时兼顾祛痰化湿与消食，以达标本兼治，畅而不郁之效。可予桂附八味丸为主方加减。肉桂、附子温肾纳气，益火之源；熟地黄滋填真阴，使摄纳有权，引虚阳下归；麸炒山药健脾益肾，气阴双补；山茱萸温肾补肝，涩精秘气；牡丹皮清虚热、茯苓祛脾湿、泽泻泄肾浊；三补三泄，壮水之主，以达阴中求阳，和合以常之效。
其中湿郁者，可加以炒白术健脾去湿，炒白术苦而甘温，味厚气薄，轻而升阳，甘温易补，脾健则湿不生。痰郁者，可用厚朴温中益气，下气消痰，配伍麸炒山药、茯苓共达脾健痰消之效。食积者，予以醋鸡内金、山楂等消食化积，健运脾胃之品。脾胃功能正常，则食化成精，濡养目络。用药后，若滋腻碍胃者，可去熟地黄而重用酒萸肉，填肾精敛肾气；或阴虚不敛，阳气浮越者，可加用磁石以重镇降逆，潜阳于下。
如此，共达升阳降阴，开解六郁之效，使中焦枢转开阖正常，五脏六腑气血周流不息，气血津液输布正常，目络畅通，神气冲和，光彩发露。
4 病案举隅
张某，男，37岁，双眼视物模糊3个月，加重1周就诊（2020年8月1日）。患者3个月前情绪激动后出现双眼视物模糊，未予重视，1周前加重，就诊于山东中医药大学附属医院。查视力：右眼0.2（矫正），左眼0.15（矫正）。双眼前节大致正常，双眼眼底视网膜散在点片状出血、渗出，中心凹反光未见，左眼黄斑区大片状出血。光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）示：双眼黄斑水肿，右眼视网膜厚度为278μm，左眼视网膜厚度为504μm（图1）。中医四诊：畏寒、腰膝酸软，纳呆，眠可，大便无力，小便调，舌胖质黯，边有齿痕、瘀斑，苔厚腻，脉沉涩。既往糖尿病史10年，血糖控制不佳。西医诊断：双眼糖尿病视网膜病变；中医诊断：双眼消渴目病（痰湿内郁证）。予羟苯磺酸钙胶囊0.5 g口服，每日3次；中医以温补脾肾，祛湿化痰为治则，予桂附八味丸加减：肉桂12 g、附子15 g、熟地黄15 g、山茱萸15 g、麸炒山药15 g、炒白术15 g、牡丹皮12 g、茯苓15 g、泽泻12 g、厚朴12 g、烫水蛭9 g、肉苁蓉9 g、炙甘草6 g。12剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。
二诊（2020年8月15日）：查视力，右眼0.3（矫正），左眼0.3（矫正）。双眼眼底视网膜出血、渗出部分吸收。OCT示，双眼黄斑水肿较前减轻，右眼中心凹厚度为263μm，左眼中心凹厚度为375μm（图2）。患者畏寒、腰膝酸软、纳呆、大便无力的症状较前减轻，同时出现两颧潮红的症状。舌质黯，有瘀斑，苔略黄，脉沉涩。予初诊方去熟地黄，加山茱萸30 g、黄连6 g、川牛膝15 g。12剂，服法同上。余治疗同前。
三诊（2020年9月1日）：查视力，右眼0.4（矫正），左眼0.5（矫正）。双眼眼底视网膜出血、渗出大量吸收。OCT示，右眼黄斑水肿消失，中心凹厚度为259μm；左眼黄斑区囊样水肿，中心凹厚度为275μm（图3）。患者上述诸症均较前好转，舌苔略厚，脉沉。中医以健脾补肾为治则，予四君子汤合肾四味加减，党参15 g、茯苓12 g、炒白术15 g、炙甘草9 g、枸杞子12 g、菟丝子15 g、仙灵脾9 g、补骨脂12 g。12剂，服法同上。余治疗同前。
按语：根据患者临床表现及舌脉辨证为脾肾阳虚，痰湿内郁型消渴目病。患者消渴病久，阴损及阳，脾肾阳虚，阳不化湿，痰湿内生，积聚中焦，清阳不升，浊阴不降，目络瘀阻，故见眼底出血、渗出与水肿。腰为肾府，脾肾阳虚，腰府中空而失养，而见腰膝酸软无力；阳气亏虚，鼓动无力，而致排便不畅。故以温补脾肾，祛湿化痰为治疗原则，予桂附八味丸加减。方中炒白术、茯苓、麸炒山药、炙甘草健脾益气，运化积滞之痰湿；肉桂、附子温肾阳，助脾阳；肉苁蓉温阳补肾，润肠通便；熟地黄滋补肾阴，山茱萸培补肝肾，牡丹皮清热，厚朴消痰，泽泄利湿，使邪有出路而不成滞；血不利则为水，予烫水蛭活血通络，减轻水肿，炙甘草调和诸药。二诊时，大量使用温补肾阳之品，阴不敛阳而虚阳上越，出现两颧潮红，舌苔略黄，故去滋腻之熟地黄，加重山茱萸酸涩收摄虚阳，黄连清热，川牛膝引火下行，活血祛湿。三诊时，痰湿不显，阳虚亦轻，故以党参、茯苓、炒白术、炙甘草健脾益气，枸杞子、菟丝子滋补肾精，补骨脂、仙灵脾培补肾阳，共达健脾补肾之效。以善后续，巩固疗效。
6 小结
朱丹溪[4]云：“人身诸病，多生于郁”。郁之为病，实乃多见。消渴目病从六郁论治往往可取得较好的临床疗效。本文讨论了气血痰湿食火郁在消渴目病中的病机演变过程，及相应的治法方药，为临床辨治消渴目病提供了一定的参考。
参考文献
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