摘 要：
目的 探讨右美托咪定对需有创机械通气的老年急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的免疫炎性指标的影响。方法 将58例老年ARDS患者随机分为对照组和观察组,每组29例。对照组采用常规的有创机械通气及抗感染、吸痰、营养等对症支持治疗,观察组在对照组的基础上再给予右美托咪定。治疗前和治疗后7 d抽取上述两组静脉血,检测比较两组谷草转氨酶、肌酐值、免疫指标及炎性因子含量变化,抽取动脉血进行血气分析。结果 治疗7 d后两组动脉血氧分压、二氧化碳分压、氧合指数明显改善,免疫指标均有所改善,炎性因子表达水平均降低,差异均有统计学意义(均P<0.05);观察组炎性因子表达水平较对照组明显降低(均P<0.05)。观察组治疗7 d后谷草转氨酶和肌酐值水平较对照组明显下降(P<0.05)。结论 右美托咪定可提高老年ARDS患者血气指标,改善免疫功能,减轻炎性损伤,对其康复有益。
关键词：
急性呼吸窘迫综合征 右美托咪定 机械通气 血气分析 免疫指标 炎性因子
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是重症监护病房(ICU)常见的急危重症,以顽固性低氧血症为主要临床特征,具有发病迅速、病死率高等特点[1]。临床往往需要机械通气以维持ARDS患者气道通畅、改善通气和氧合状况,良好的镇静镇痛不仅可以提高患者对导管和机械通气的耐受性,而且能够稳定患者的情绪和心理状况,已被认为是ICU机械通气患者必不可少的措施[2]。入住ICU的老年患者由于器官储备功能差,药物更容易蓄积,不良反应更明显。因此必须考虑到镇静镇痛药物药代动力学的变化及其对器官功能的影响。恰当地使用镇静镇痛药物不仅可以减少药源性的损害,还可以有一定的治疗作用。研究表明,针对老年机械通气患者,右美托咪定是相对理想的镇静药物[3,4]。但以往研究多侧重于右美托咪定对老年机械通气患者的镇静效果及不良反应的发生情况[5],有关右美托咪定治疗作用的研究尚少见。本研究探讨右美托咪定用于老年ARDS机械通气患者,并对患者血气指标、肝肾功能、免疫因子和炎性因子水平变化进行比较分析。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2016年1月至2018年6月于武汉市第四医院重症医学科接受治疗的ARDS患者。纳入标准:(1)符合2006年中华医学会重症医学分会制订的急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南中ARDS疾病诊断标准[6];(2)年龄60～75岁,性别、民族、职业不限;(3)气管插管且需机械通气≥7 d。排除标准:(1)既往有免疫系统疾病和近2个月内应用免疫调节剂(包括免疫增强剂、抑制剂等)或激素治疗,或对本研究药物过敏者;(2)存在严重循环衰竭、应用大剂量血管活性药物者;(3)合并有严重肝、肾、造血功能障碍等其他全身性疾病患者。(4)应用床旁血液净化治疗的患者;(5)慢性疼痛病史且长期使用阿片类镇痛药且对阿片耐药;(6)存在心动过缓(心率≤50次/min),Ⅲ度房室传导阻滞等严重心律失常病史;(7)脑死亡或限制性治疗者。按照上述标准最终纳入58例ARDS患者为研究对象,其中男32例,女26例,平均年龄(65.0±4.28)岁。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组29例。两组性别、年龄、体重指数(BMI)、急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)评分等基线资料差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。本研究已获得医院医学伦理委员会批准,所有治疗方案获得患者或患者家属同意,并签署知情同意书。
1.2 治疗方法
对照组在吸痰、使用抗生素、纠正水电解质紊乱、营养支持等常规治疗基础上应用丙泊酚(Fresennius Kabi Deutschland GmbH,国药准字J20070007)联合舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)镇静镇痛,使用NELLCOR PURITAN BENNETT 840 Ventilator System呼吸机,采用A/C模式,压力支持12～18 cmH2O(1 cmH2O =0.098 kPa),呼气末正压4～12 cmH2O,吸入氧浓度(FiO2)40%～80%,呼吸频率10～18次/min,潮气量6～8 ml/kg。观察组在对照组基础上静脉泵注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司生产,国药准字H20090248,规格:200 μg/支)负荷量1.0 μg/kg,10 min内泵注完毕,之后以0.4 μg/(kg·h)恒定速率静脉泵注。
表1 两组基线资料比较(x¯±s,n=29)
1.3 观察指标
采用镇静程度评估表(RASS)评分评估镇静状态,重症疼痛观察评分法(CPOT)评估疼痛情况。调节丙泊酚和舒芬太尼泵入剂量维持RASS评分在-2～0分,CPOT评分在0～2分。
所有患者分别于治疗前和治疗1 w后清晨空腹采集动脉血,采用美国GEM Premier 3000型血气分析仪测定动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2),计算氧合指数(PaO2/FiO2)。同时将血液样本送医院检验科采用罗氏Cobas6000生化检测仪检测各组患者血清天冬氨酸转氨酶(AST)和血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)。采用美国CytoFLEX S型流式细胞仪测定两组患者血液样本中CD4+、CD8+及CD4+/CD8+表达水平,试剂盒购自美国Beckman公司,严格按照说明书进行操作;用CELLQuest软件获取20 000个淋巴细胞,计算CD4+、CD8+占淋巴细胞的百分比。采用酶联免疫吸附试验检测IgM、IgG、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-1β及IL-6的表达水平,试剂盒购自武汉博士德公司,严格按照试剂盒说明书进行操作。
1.4 统计学方法
采用SPSS21.0软件进行两样本t检验、配对t检验、χ2检验。
2 结 果
2.1 两组血气分析结果及肝肾功能指标比较
两组治疗前各指标比较,差异无统计学意义(P>0.05),与治疗前比较,两组治疗后PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2、SCr水平均明显改善,且观察组改善程度优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2和表3。
表2 两组血气结果比较(x¯±s,n=29)
表3 两组肝肾功指标比较(x¯±s,n=29)
2.2 两组免疫指标水平的比较
与治疗前比较,两组治疗后免疫指标IgM、IgG、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高,CD8+水平下降,差异均有统计学意义(P<0.05);与对照组相比,观察组治疗后IgM、IgG、CD4+、CD4+/CD8+升高更为显著,CD8+水平下降更为明显(P<0.05)。见表4。
表4 两组免疫指标的比较(x¯±s,n=29)
2.3 两组炎性因子水平的比较
对照组TNF-α、IL-1β及IL-6表达水平与治疗前比较均降低;观察组TNF-α、IL-1β及IL-6表达水平与治疗前比较均降低且比对照组更明显,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组炎性因子水平的比较(x¯±s,ng/L,n=29)
3 讨 论
ARDS目前在临床治疗中保护性肺通气策略为最主要的治疗手段,对于纠正低氧血症,提高全身氧输送起着十分积极的作用[7,8]。良好的镇静镇痛,对于ARDS机械通气的治疗效果及患者的心理状态有着积极的影响[9]。与传统的镇静药物不同,右美托咪定作用部位不在皮质,而是在蓝斑核,不存在药物成瘾问题,并具有明显的镇痛作用,其机制可能是通过兴奋脊髓α2c 受体亚型而减弱疼痛信号向中枢传导,并具有独特的“合作镇静”作用,即患者处于满意的镇静状态,又易于唤醒,可进行病情及神经功能的评估,其诱导的睡眠状态与正常睡眠相似,对呼吸抑制轻微,这种合作镇静的效果,也使患者可按医嘱咳嗽咳痰,有利于气道分泌物的排出,从而有利于ARDS的治疗[10]。本研究结果提示右美托咪定可有效改善ARDS患者通气效率,该结果与翟鑫鼎等[11]研究报道相似。
老年患者由于器官储备功能差,甚至合并有器官功能不全,这导致药物更容易蓄积,肝肾脏器副作用更明显[12]。有临床观察比较了咪达唑仑、右美托咪定用于ICU老年患者的镇静的效果和安全性,显示在等效镇静水平下,与咪达唑仑比较,右美托咪定起效慢,但清醒和脱机时间所需时间更短,不良反应发生率更低,更具有安全性[13,14]。本研究比较肝肾功能指标方面,提示右美托咪定对老年患者的肝肾功能影响小,且具有一定保护作用,该结果与刘欣等[15]研究报道相似。
实验证实,右美托咪定具有抗炎和提高免疫的作用,通过减轻炎性因子水平和增加免疫因子水平来防止组织器官的损害[16,17]。T淋巴细胞亚群水平可对机体细胞免疫功能进行评估,依据其功能可分为CD4+T细胞亚群及CD8+T细胞亚群,CD4+T细胞亚群占比越多提示细胞免疫功能越强,而CD8+T细胞亚群则相反[18]。而IgM、IgG则反映了体液调节免疫水平[19]。本研究结果提示右美托咪定有免疫调节作用,其与郑红丽[20]研究报道相似。
TNF-α、IL-1β及IL-6参与炎症级联的扩大反应,是重要的炎症因子,并在炎症反应过程中发挥着重要作用[21]。有研究报道,右美托咪定可保持老年患者围术期血流动力学稳定,降低围术期炎性因子水平,抑制氧化应激反应[22～24]。本实验证实右美托咪定能有效改善患者炎症水平,其与卢孙山等[25]报道的结果相似。
综上所述,除具有良好的镇静效果,较少的不良反应发生率之外,右美托咪定具有抗炎、免疫调节效果,从而对器官功能有潜在保护作用,用于老年ARDS患者的机械通气治疗过程中,不仅是一种较为理想的镇静药物,而且具有治疗作用。但由于本次研究样本量较少,对患者后期病情的恢复的情况并没有进一步追踪研究,且还需增加观察时间点及增加对不同剂量右美托咪定影响的研究,后续需进一步扩大样本量,延长观察时间进行更深入的研究。
参考文献
[1] Mikkelsen M,Ambrus R,Rasmussen R,et al.The effect of dexmedetomidine on cerebral perfusion and oxygenation in healthy piglets with normal and lowered blood pressure anaesthetized with propofol-remifentanil total intravenous anaesthesia[J].Acta Vet Scand,2017;59(1):27-40.
[2] Kim WY,Hong SB.Sepsis and acute respiratory distress syndrome:recent update[J].Tuberc Respir Dis,2016;79(2):53-7.
[3] 张远超,喻莉,耿峰,等.右美托咪定对慢性阻塞性肺疾病急性加重期行机械通气患者的镇静效果观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2016;30(12):1242-4.
[4] 吴萌,王平.右美托咪定在老年重症肺炎有创机械通气患者镇静中的应用效果[J].广西医学,2018;40(22):2657-9.
[5] 易利丹,彭六保,谭重庆,等.新型镇静镇痛药——右美托咪定[J].中国新药与临床杂志,2011;30(1):5-10.
[6] 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)[J].中华急诊医学杂志,2007;16(4):343-9.
[7] 王秀岩,徐思成,刘光明,等.有创-无创序贯性机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的时机探讨[J].中华危重病急救医学,2014;26(5):330-4.
[8] 王义,张莉,王莉,等.高频喷射通气治疗胸腔手术单肺通气期间低氧血症的临床观察[J].川北医学院学报,2019;34(1):74-6.
[9] 陈显峰,胡军涛,张驰,等.右美托咪定镇静对脓毒症并发ARDS患者肺保护作用的研究[J].中华危重病急救医学,2018;30(2):151-5.
[10] 郑春,简万均,朱俊.右美托咪定对脓毒症致ARDS患者血浆hs-CRP PCT IL-6 TFC及氧合指标的影响[J].河北医学,2019;25(1):94-9.
[11] 翟鑫鼎,周慧瑾.右美托咪定对肺癌根治术患者术中血气指标及炎性反应的影响[J].中国药业,2018;27(17):43-6.
[12] 鲍杰.麻醉药蓄积致高龄患者术后死亡1例分析[J].中国临床药理学杂志,2010;26(6):434.
[13] 陈侣林,兰英,李卉,等.右美托咪定应用于ICU老年患者镇静的效果及安全性观察[J].实用医院临床杂志,2016;13(1):60-3.
[14] 徐兰娟,李保林,杨彩浮,等.右美托咪定和咪达唑仑对ICU老年患者机械通气的镇静效果研究[J].中国现代医学杂志,2018;28(5):97-102.
[15] 刘欣,赵爽,刘飞飞,等.右美托咪定对脊柱手术患者围术期肝肾功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2018;34(3):213-6.
[16] Degas V,Chrpentier TL,Chhor V,et al.Neuroprotective effects of dexmedetomidine against glutamate agonist-induced neuronal cell death are related to increased astrocyte brain-derived neurotrophic factor expression[J].Anesthesiology,2013;118(5):1123-32.
[17] Sugita S,Okabe T,Sakamoto A.Continuos infusion of dexmedetomidine improves renal ischemia-reperfusion injury in rat kidney[J].J Nippon Med Sch,2013;80(2):131-9.
[18] 徐彦立,王明强,胡振杰.乌司他丁对急性呼吸窘迫综合征患者炎症反应及细胞免疫功能的影响[J].实用医学杂志,2017;33(7):1141-5.
[19] 蒋志锋,宋京晶.重组人生长激素配合营养支持对急性呼吸窘迫综合征患者免疫功能及蛋白质代谢的影响[J].检验医学与临床,2018;15(9):1274-7.
[20] 郑红丽.右美托咪定对急性肺损伤患者免疫炎性反应影响及临床作用[J].现代中西医结合杂志,2015;24(18):1954-7.
[21] 蒋金萍,张慧娟,陈群,等.肺内和肺外源性急性呼吸窘迫综合征血清炎症因子的比较[J].皖南医学院学报,2018;37(6):560-2.
[22] 张静贻.右美托咪定对老年胃癌患者围术期IL-1β、IL-6、TNF-α及CRP的影响及作用机制探讨[J].标记免疫分析与临床,2016;23(8):878-80,910.
[23] 谢娟华,黄宏艳,刘枧辉,等.右美托咪定对肺切除患者围术期免疫功能和应激反应的影响[J].检验医学与临床,2018;15(10):1448-50,1454.
[24] 周志鹏,宋歌,王航,等.右美托咪定对结肠癌根治术患者围术期应激反应及细胞免疫功能的影响[J].中国免疫学杂志,2017;33(11):1694-8.
[25] 卢孙山,顾健腾,鲁开智,等.右美托咪定对胃癌根治术患者应激、免疫炎症的影响[J].第三军医大学学报,2019;41(2):143-7.
