秦翔宇 任金龙 王银霞
山西医科大学附属汾阳医院耳鼻咽喉头颈外科
摘 要：
目的 探讨低温等离子扁桃体切除术与传统扁桃体剥离术后所形成的白膜有无差异以及白膜是否可以作为术后创面恢复情况的观察指标。方法 临床实验：选取2018年10月至2019年10月在我科行扁桃体切除术的患者60例，随机分为两组，行低温等离子扁桃体切除术30例（观察组），行传统扁桃体剥离术30例（对照组），比较两组术后白膜的形成情况、白膜形成时间及脱落时间有无差异。动物实验：选取30只小白鼠，小白鼠两侧口腔粘膜分别采用低温等离子术与传统手术制备创面，获取白膜后制作病理切片，比较两种术式后白膜的组织形态学特征。结果 观察组白膜形成情况优于对照组（P＜0.05）；观察组白膜形成时间早于对照组（P＜0.05）；观察组白膜开始脱落、完全脱落时间晚于对照组（P＜0.05）。小白鼠口腔粘膜创面白膜的病理学结果示：采用低温等离子术所形成的白膜是由变性的胶原蛋白与炎性细胞组成，传统手术所形成的白膜由浸润的炎性细胞与增生的纤维组织组成。结论 低温等离子扁桃体切除术具有白膜形成早，白膜生长好的优势，有助于患者术后恢复；但白膜脱落时间长于传统扁桃体剥离术，通过分析白膜的病理学结果，提示白膜在扁桃体切除术后预防感染方面，传统剥离术则更有优势。
关键词：
低温等离子扁桃体切除术; 常规扁桃体剥离术; 白膜; 病理学;
Clinical and pathological study of wound after tonsillectomy with coblation
QIN Xiangyu REN Jinlong WANG Yinxia
Department of Otorhinlaryngology, Fenyang Hospital Affiliated to Shanxi Medical University
Abstract：
Objective To investigate the difference of the white membrane formed after coblation tonsillectomy and conventional tonsillectomy, and whether the white membrane can be used as the observation index of wound recovery. Methods clinical experiment: 60 patients who underwent tonsillectomy in our department from October 2018 to October 2019 were randomly divided into two groups: 30 patients who underwent coblation tonsillectomy(observation group) and 30 patients who underwent conventional tonsillectomy (control group). The formation of white membrane, the time of forming white membrane and the time of falling off were compared between the two groups. Animal experiment: 30 mice were selected. The oral mucosa on both sides of the mice were prepared by coblation and conventional respectively. The pathological sections were made after obtaining the white membrane, and the histomorphological characteristics of the white membrane were compared. Results the formation of white membrane in the observation group was better than that in the control group (P < 0.05); the time of forming white membrane in the observation group was earlier than that in the control group (P < 0.05); the time of falling off of white membrane in the observation group was later than that in the control group (P < 0.05). The pathological results of the white membrane on the oral mucosa of mice showed that the white membrane formed by coblation was composed of denatured collagen and inflammatory cells, while the white membrane formed by conventional operation was composed of infiltrated inflammatory cells and proliferated fibrous tissue. Conclusion coblation tonsillectomy has the advantages of early formation of white membrane and good growth of white membrane, which is helpful to the recovery of patients after operation. However, the time of falling off of white membrane is longer than that of conventional tonsillectomy. Through the analysis of pathological results of white membrane, it is suggested that the traditional peeling off has more advantages in the prevention of infection after tonsillectomy.
Keyword：
coblation tonsillectomy; conventional tonsillectomy; white membrane; pathology;
扁桃体切除术是耳鼻喉科常见手术，是治疗慢性扁桃体炎、扁桃体肥大、扁桃体角化症及扁桃体良性肿瘤等疾病的主要手段。临床上切除扁桃体的手术方法较多，如传统的扁桃体剥离法、挤切法、电刀切除、CO2激光切除等[1]。近年来，关于低温等离子术切除扁桃体与传统扁桃体剥离术的对比研究较多，国外有关于低温等离子手术、激光切除、传统冷器械术后创面愈合的动物实验的相关报道[2,3]。有研究表明扁桃体切除术后创面的白膜与患者术后创面出血、感染、疼痛有关[4]。然而低温等离子扁桃体切除术后的白膜与传统扁桃体剥离术后的白膜是否具有同样的组织学基础，是否可以作为术后创面愈合情况的观察指标尚不明确。本研究拟通过比较低温等离子手术与传统剥离术后白膜的形成情况、白膜形成及脱落时间，动物实验（白膜的病理学基础），明确两种术式所形成的白膜有无差异及是否可以作为术后创面恢复情况的观察指标。
1 资料与方法
1.1一般资料
1.1.1临床资料
选取2018年10月至2019年10月在山西医科大学附属汾阳医院耳鼻咽喉科收治的行扁桃体切除术的60例患者。纳入标准：①慢性扁桃体炎反复急性发作或形成扁桃体周围脓肿；②扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸功能及语言含糊不清者；③慢性扁桃体炎引起风湿热、肾炎、关节炎、风心病等的病灶，或与邻近组织器官病变相关联者；④扁桃体角化或白喉带菌者，经保守治疗无效者；⑤扁桃体良性肿瘤者；⑥患者家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①急性扁桃体炎发作者；②血液病、代偿机制不全的心脏病、活动性肺结核患者；③风湿热及肾炎等全身症状未控制者；④脊髓灰白质炎及流感，女性月经期。采用随机数表法分为两组，行低温等离子扁桃体切除术30例（观察组），其中男17例，女13例，年龄4~48岁，中位年龄12.5岁，按扁桃体肿大程度分度，I度3例、Ⅱ度18例、Ⅲ度9例。行传统扁桃体剥离术30例（对照组），其中男14例，女16例，年龄4~49岁，中位年龄16.5岁，按扁桃体肿大程度分度，I 度1例、Ⅱ度15例、Ⅲ度14例。两组患者在性别、年龄、体重指数、扁桃体大小、病程长短等方面比较，均无统计学意义（P＞0.05）。
1.1.2动物资料
30只ICR小白鼠[5]，由山西医科大学实验动物中心提供，雄雌各半，体重18~22g，4~5周龄，在山西医科大学附属汾阳学院实验动物中心分笼饲养。
1.2 实验方法
1.2.1临床实验
术前禁食水，所有患者均在插管全麻下由同一医师进行手术，术中保持垫肩仰卧位，严格遵循无菌操作规范，观察组患者采用低温等离子手术切除扁桃体，该手术器材为美创低温等离子手术系统，选取的刀头为402#，切割功率为6挡，凝血功率为5挡，切割过程以生理盐水为介质，完整切除扁桃体，并完善止血。对照组患者采用传统剥离法切除扁桃体，完善止血。术后两组患者均给予连续2天的常规抗生素静脉滴注以预防感染。
1.2.2动物实验
ICR小白鼠30只，所有小白鼠均由同一医师进行操作。小白鼠经腹腔注射0.10 ml 10%水合氯醛麻醉后，以牙线捆绑小鼠牙齿，固定。每只小白鼠左侧口腔粘膜用传统手术刀取2.0cm×2.0cm大小的粘膜及粘膜下组织，术中出血可用棉球压迫止血；右侧则用低温等离子刀头切割同样大小的粘膜及粘膜下组织，术中有出血则踩凝血键止血。制备口腔创面，定时观察、记录小鼠口腔白膜情况，2天后白膜完全形成，同法取下白膜。
1.3 观察项目
由专人负责观察并记录两种手术方式下创面白膜的形成情况、白膜形成时间、白膜脱落时间以及动物实验制备白膜病理切片。
结合临床实践并参考相关文献[6]将创面白膜的形成情况分为好、中、差3个等级：创面被白膜均匀覆盖，色白，前、后弓和悬雍垂、软腭无水肿为好；创面白膜不均匀，色灰暗，前、后弓或悬雍垂、软腭轻度水肿为中；创面白膜红白相间，前、后弓或悬雍垂、软腭明显水肿为差。白膜形成时间：从手术结束到双侧白膜形成的时间。白膜开始脱落时间：从手术结束到双侧白膜开始脱落的时间。白膜完全脱落时间：从手术结束到双侧白膜完全脱落的时间。
所有标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色。
1.4 结果判定
采用双盲法在光学显微镜下观察两组白膜病理切片的组织形态学异同。
1.5 统计学处理
数据处理采用SPSS22.0统计软件，计数资料以构成比（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（x¯±s）表示，比较采用t检验；等级资料以等级表示，比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组与对照组创面白膜的形成情况的比较
观察组与对照组创面白膜的形成情况的比较，经秩和检验，差异有统计学意义（Z=-2.000,P=0.045），观察组好于对照组。见表1。
2.2 观察组与对照组术后白膜的形成及脱落时间比较
观察组与对照组术后白膜的形成及脱落时间比较，经独立样本t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组白膜形成时间早于对照组；观察组白膜开始脱落、完全脱落时间均晚于对照组（P＜0.05）。见表2。
2.3 动物实验结果
低温等离子术形成的白膜显微镜下表现（见图1）：表面渗出、坏死不明显，被覆大量玻璃样变的胶原蛋白，内可见慢性炎性细胞浸润。
传统手术形成的白膜显微镜下表现（见图2）：粘膜面糜烂、渗出、坏死，大量中性粒细胞及个别淋巴浆细胞浸润，纤维组织增生及间质粘液变性。
3 讨论
低温等离子射频技术集消融、切割、打孔、降温、凝血、吸引于一体，操作方便，手术时间短，术中出血少，术后创伤小，对耳鼻咽喉头颈外科领域的手术的蓬勃发展有极大促进作用[7,8]。临床上，应用低温等离子射频技术切除扁桃体已有十余年的历史[9,10]，有人研究认为各种热切器械中，等离子工作温度最低，又具备多种功能，所以最具优势[11]。目前国内较多文献通过对比手术时间、术中出血量、术后疼痛、白膜形成及脱落时间等方面的异同[12]，来探究以低温等离子切除扁桃体为代表的“热”切法和传统扁桃体剥离术为代表的“冷”切法的优劣。临床上对上述两种手术方式的优缺点尚存在争议[13]，对于白膜的性质，同样众说纷纭。
在临床实验方面，本研究对比低温等离子切除扁桃体和传统扁桃体剥离术的3项指标，发现两种方法各有优势。在术后创面白膜评价上，低温等离子组优于传统手术组，白膜形成时间上，低温等离子组同样优于传统手术组，其原因在于两者工作原理不同：低温等离子射频技术是通过具有导体性质的介质（盐）在电极四周形成一个高速运动的等离子体区，该区的粒子高度离子化，这些粒子具有巨大的能量足以破坏机体组织的分子链，从而在较低的温度（40～70℃）下造成分子键断裂，达到消融或切割的效果[14]。该方法切除扁桃体对周围组织损伤小，术中出血少，创面整洁，有助于白膜的形成。传统扁桃体剥离术则是应用扁桃体剥离子将其从被膜外的周围组织中钝性分离，对周围组织牵拉多，对于反复发生扁周脓肿，造成扁桃体周围组织粘连的患者，剥离时深度、力度均不易掌握，可能造成术中出血多，创面粗糙、肌层裸露，影响术后白膜的形成。而等离子组白膜开始脱落时间、完全脱落时间均延迟，这与大多国内、外学者的研究结果[15,16,17,18]相符。有学者研究[12]认为其原因可能有：①等离子的工作温度相较于体温而言，仍偏高，可对组织产生热损伤，导致胶原变性后形成覆盖于扁桃体窝的保护膜，从而延迟了炎性细胞的浸润和纤维组织的形成；②等离子组的白膜比传统手术组的厚，厚度的增加延长了白膜脱落的时间。也有研究[19]认为两组白膜脱落时间差异无统计学意义。当然术后创面白膜的形成及脱落也受口腔卫生、炎症控制、饮食习惯、营养情况、基础疾病等的影响，所以这一点仍有待研究。
关于白膜的成分，目前尚无定论。项光早等[15]研究认为传统扁桃体剥离术形成的白膜单纯由炎性细胞浸润和纤维组织组成，低温等离子术后形成的白膜是变性的胶原形成薄膜覆盖于扁桃体窝表面。但缺乏病理学支持。郭筠芳等[20]研究认为传统扁桃体剥离手术术后24小时内扁桃体窝形成白色假膜，低温等离子手术则即刻形成蛋白质假膜。叶钰华等[21]则认为低温等离子术后创面是浅溃疡。祝小莉等[22]研究发现低温等离子刀辅助内镜下切除扁桃体术后假膜形成和伤口恢复等临床表现与传统手术方式的临床表现类似，同样均无确切病理学支持。本研究通过比较小白鼠口腔粘膜经低温等离子手术和传统手术处理后分别形成的白膜的组织形态学，发现传统手术术后白膜镜下显示粘膜面糜烂、渗出、坏死，大量中性粒细胞及个别淋巴浆细胞浸润，纤维组织增生及间质粘液变性；低温等离子术后白膜镜下显示粘膜表面渗出、坏死不明显，被覆大量玻璃样变的胶原蛋白，内可见慢性炎性细胞浸润。
可见低温等离子组术后白膜是由变性的胶原蛋白与炎性细胞浸润而成，炎性细胞浸润相对较轻，这与国外相关研究一致[23]。胶原蛋白是由成纤维细胞分泌合成的，具有支持、营养、联结，保护的作用[24]；传统手术后的白膜是纤维组织增生和炎性细胞浸润所形成。纤维组织的细胞成分很少，主要是由成纤维细胞分泌的细胞间质和巨噬细胞、浆细胞等组成，具有结合、支撑、储存水分和防御细菌入侵的功能。因此低温等离子术后的白膜仅具有支持、营养，保护的作用；虽然其本身有屏障的作用，但其抗感染作用依赖于自身的免疫功能。而传统手术后的白膜除支持、保护等作用外，还有防御细菌入侵、抗感染功能，可以更好的预防术后感染。然而有研究[25]发现低温等离子射频技术能减轻猪皮肤感染创面的炎症反应，减少创面感染，促进创面愈合，可能与低温等离子工作时等离子体杀灭病原菌以及流动的生理盐水带走部分细菌、组织碎片有关，但皮肤与口腔粘膜创面愈合过程不尽相同[26]。本研究也有不足之处，如动物实验不能完全模拟人体扁桃体手术切除的组织结构和术后转归，且本研究的病理结果反映的是术后早期白膜的组织形态学结构，可完善术后7天、14天的标本，进一步观察、分析术后白膜的演变，结果可能更可靠。关于低温等离子手术后的热损伤的深度及功率，口腔唾液的杀菌作用，同样影响术后白膜的形成及创面的愈合，仍需进一步探究。
综上所述，本研究认为低温等离子扁桃体切除术具有创面白膜形成早，白膜生长好的优势，有助于患者术后创面的恢复；但白膜脱落时间长于传统扁桃体剥离术，通过对白膜性质的病理学分析，提示在扁桃体切除术后预防感染方面，传统剥离术则更有优势。
参考文献
[1] Dai ZY, Huang DY, Zhou CY. Effects of partial tonsillectomy on the immune functions of children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome at early stage[J]. Genet Mol Res. 2014, 13(2): 3895-3902.
[2] Fisher SE,Frame JW,Vrowne RM, et al. A comparative histological study of wound healing following CO2 laser and conventional surgical excision of canine buccal mucosa[J]. Arch Oral Biol,1983,28:287-291.
[3] Luomanen M. A comparative study of healing laser and scalpel incision wounds in rat oral mucosa [J].Scand J Dent Res,1987,95:65-73.
[4]孙宝春,王丰,杨淑芝,等.低温等离子辅助下儿童腺样体、扁桃体手术并发症分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017.31(22):1720-1723.
[5]孔祥复,黄建东.小鼠模型与人类疾病(续)[J].中国医学科学院学报, 2001(02):3-8.
[6] 靖婷婷,李巍,李培华. CO_2激光扁桃体切除术和单极电刀扁桃体切除术的临床效果[J].临床与病理杂志,2018,04:779-782.
[7]孙亚楠,李慧军,刘江涛.低温等离子射频消融术在咽喉部手术中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,24:2001-2004.
[8] PARSONS S P,CORDES S R,COMER B.Comparison of post tonsillectomy pain using the ultrasonic scalpel,coblator,and electrocautery[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2006,134:106-113.
[9] Grobler A,Carney A S.Radiofrequency coblation tonsillectomy.Br J Hosp Med (Lond), 2006,67:309-312.
[10] Arya AK,Donne A,Nigam A.Double-blind randomized controlled Study of coblation tons-illotomy versus coblation tonsillectomy on postoperative pain in children.Clin Otolaryngol,2005,30:226-229.
[11]磨宾宇,李纪辉.热切器械对扁桃体组织热损伤的研究进展[J].重庆医学, 2018.
[12]左红霞,牛玉明,张超,等.我国低温等离子消融术与常规扁桃体剥离术临床疗效的Meta分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2018,32(4):269-278.
[13] Rakesh S,Anand T S,Payal G,et al.A prospective,randomized,double-blind study of coblation versus dissection tonsillectomyin adult patients.Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,2012,64:290-294.
[14] 孔维佳,周梁.耳鼻咽喉头颈外科学.3版.北京:人民卫生出版社,2015.708.
[15]项光早,胡建文,陈伟军,等.低温等离子辅助扁桃体切除术与传统手术疗效的比较[J].中国耳鼻咽喉头颈外科.2013,20(12):653-654.
[16]王会河,刘桂凤,徐建华,等.等离子射频消融术、单极电凝术与传统剥离术在扁桃体切除中的临床应用分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2016.30(19):1564-1566.
[17] COSTE A,YONA L,BLUMEN M,et al.Radiofrequency is a safe and effective treatment of turbinate hypertrophy[J].Laryngoscope,2001,111:894-899.
[18] WINDFUHR J P,CHEN Y S.Incidence of post-tonsillectomy hemorrhage in childen and adults:a study of 4848 patients[J].Ear Nose Throat J,2002,81:626-628.
[19]方峥嵘,李义森,秦龙全,等.低温等离子消融扁桃体切除术与传统扁桃体剥离术治疗慢性扁桃体炎效果比较[J].南通大学学报(医学版).2018,38(5):72-73.
[20]郭筠芳,孔巧.低温等离子刀扁桃体切除术与传统扁桃体剥离术疗效的比较[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,26(7):325-326.
[21]叶钰华,王智楠,徐忠强.儿童低温等离子扁桃体切除术后迟发性出血的原因分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2015.29(6):528-531.
[22]祝小莉,杨华,陈晓巍,等.低温等离子刀辅助内镜下儿童扁桃体和腺样体切除术临床效果分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2011.25(12):551-553.
[23] Chinpairoj S,Feldman M D,Saunders J C,et al. A Comparison of Monopolar Electrosurgery to a New Multipolar Electrosurgical System in a Rat Model[J].The Laryngoscope,2001, 111(2):213-217.
[24]曹荣安,李浩,李良玉,等.胶原蛋白的生理功能特性及其应用[J].肉类工业, 2010(1):12-14.
[25]杨润功,左坦坦,朱加亮,等.射频消融技术用于猪感染创面病灶清除术的初步研究[J].中国修复重建外科杂志, 2013(9):93-98.
[26]杨丕波,赵佳佳,占柳,等.探索口腔黏膜无瘢痕愈合的修复机制[J].临床口腔医学杂志, 2012(11):699-701.
