摘 要：
目的 探讨依托咪酯联合舒芬太尼对心脏手术患者心搏出量及CO2蓄积量的影响。方法 选择2018年1月～2020年1月在我院拟行心脏手术的90例患者为研究对象，按照随机数字表法分为A组、B组和C组，各30例，其中A组患者实施常规麻醉，B组单纯采用舒芬太尼进行麻醉，C组则采用依托咪酯联合舒芬太尼进行麻醉，对三组患者不同时间节点的心搏出量、CO2蓄积量、炎症水平以及血流动力学进行比较。结果 C组患者术后12h和24h时心搏出量高于其他两组，CO2蓄积量低于其他两组，三组比较差异有统计学意义（P<0.05）；三组术前血流动力学指标差异无统计学意义（P>0.05），在术后12h和术后24h时，A组和B组血流动力学指标相对C组以及术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），而C组术后24h水平几乎接近术前；术后24h,A组和B组TNF-α和IL-6浓度与术前相比，差异有统计学意义（P<0.05），但C组TNF-α和IL-6浓度与术前比较差异无统计学意义（P>0.05），术后12h和术后24h，三组之间TNF-α和IL-6浓度比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 依托咪酯联合舒芬太尼可以有效促进心脏手术患者心搏出量及CO2蓄积量的早期恢复，减轻患者围术期的应激反应和炎症水平。
关键词：
依托咪酯 舒芬太尼 心脏手术 心搏出量 CO2蓄积量 炎症反应
近年来，随着体外循环技术、外科手术水平及围术期管理水平的不断提升，体外循环在心内直视手术的应用失败率及死亡率得到了有效控制[1,2]。但值得注意的是，体外循环心内直视术可导致心肌缺血再灌注损伤，且多数患者会在术前伴随明显血流动力学改变，心脏功能受到不同程度的损伤[3,4]。一般而言，此类心脏病患者对麻醉药物敏感，易于发生低血压和心律失常等不良反应，因此在实施有效的临床措施外，还应注意保护心肌和维持血流动力学稳定，减少心肌耗氧量[5,6]。舒芬太尼是一种强效的阿片类药物，其镇痛效果良好，且不易影响患者的心功能[7]。依托咪酯具有起效快、作用时间短和苏醒快等优势，已被广泛应用于心脏手术中[8]。基于此，本研究对我院拟行心脏手术患者分别采用不同的麻醉方法并比较临床效果，拟为提高患者整体手术疗效提供参考。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择2018年1月～2020年1月在我院拟行心脏手术的90例患者为研究对象。纳入标准：(1)符合疾病相关的诊断标准；(2)具有手术适应证；(3)ASA分级为Ⅱ级或Ⅲ级；(4)对本研究知情同意。同时排除合并肝肾功能异常以及其他严重疾病者。将符合上述标准者按照随机数字表法分为A组、B组和C组，各30例。其中A组男16例，女14例，平均年龄为（52.19±7.33）岁，ASA分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级12例；B组男17例，女13例，平均年龄为（52.44±7.39）岁，ASA分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级11例；C组男15例，女15例，平均年龄为（53.20±7.41）岁，ASA分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级8例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
入室后所有患者均常规监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）等生命体征指标，5min后所测值为基础值，开放外周静脉，以便监测有创血压。于术前30min肌肉注射苯巴比妥0.1g、东莨菪碱0.3mg，麻醉诱导为咪达唑仑0.1mg/kg以及静注丙泊酚1mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg。A组患者不进行特殊处理，B组单纯加以舒芬太尼1μg/kg进行麻醉，C组则联合采用依托咪酯0.6mg·kg-1·h-1+舒芬太尼1μg/kg进行麻醉。三组均采取人工心肺机和膜式氧合器行体外循环下心内直视手术。
1.3 观察指标
分别对三组患者术前、术后12h、术后24h的心搏出量、CO2蓄积量、炎症水平（TNF-α、IL-6）以及血流动力学指标（MAP、HR）进行比较。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以表示，应用F检验和Z检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者不同时间节点心搏出量和CO2蓄积量比较
C组患者术后12h和24h心搏出量高于其他两组，CO2蓄积量低于其他两组，三组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 三组患者不同时间节点炎症水平比较
术后24h时，A组和B组TNF-α和IL-6浓度与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），但C组TNF-α和IL-6浓度与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后12h和24h时，三组之间TNF-α和IL-6浓度比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 三组患者不同时间节点血流动力学指标比较
三组术前血流动力学指标差异无统计学意义（P>0.05），在术后12h和24h时，A组和B组相对C组以及术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），而C组术后24h水平几乎接近术前，见表3。
表3 三组患者不同时间节点血流动力学指标比较
3 讨论
心脏外科手术是治疗先天性心脏病、风湿性心脏病的常用方法，其在一定程度上可改善患者的临床症状[9,10]。但由于心脏手术在术中结扎血管后再次开放的操作致使心肌细胞发生缺血再灌注，在此期间会产生大量氧自由基导致激烈应激反应，进而对机体造成严重损伤[11]。因而在进行有效的手术治疗的同时，还应使用合适的麻醉药物，以此保护心肌细胞免受氧化应激损伤，且不易影响麻醉深度及致神经功能损伤，进而保障手术顺利进行，保证患者术后苏醒期可以平稳度过。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，镇痛效果是芬太尼的7～10倍，其具有毒性低、安全范围广、镇痛作用强、持续时间长及对血流动力学影响小等优势，因而在诸多外科手术中广泛应用[12,13]。舒芬太尼高选择性地作用于呼吸中枢μ1受体，使呼吸中枢对CO2的反应性降低，呼吸周期延长，呼吸频率降低[14]。舒芬太尼还可抑制下丘脑中枢和交感神经兴奋性，降低血清β-内啡肽、儿茶酚胺等应激激素水平[15]，减小对心血管的影响，从而减弱手术患者的应激反应，并降低躁动的发生率。依托咪酯具有稳定血流动力学的作用，其可在麻醉后增加心脏指数、肺血管阻力和周围血管阻力，且没有显著药物毒性，不易发生呼吸抑制[16]。有研究发现[17]，舒芬太尼和依托咪酯均可抑制心血管和自主神经功能，但前者抑制血流动力学的强度相对更明显，其可产生较大刺激，因而多数患者在一定程度上会产生不良的心理应激反应。
本研究结果显示，不同时间节点各组患者心搏出量和CO2蓄积量波动水平不同，其中三组心搏出量均呈现术后先下降后上升的情况，而C组术后24h心搏出量相对较高，CO2蓄积量则相对其他组更低，更接近术前水平，说明依托咪酯联合舒芬太尼有助于心搏出量和CO2蓄积量快速恢复到正常水平。另外，三组患者手术前血流动力学相关指标比较差异无统计学意义，而在术后12h三组患者血流动力学指标出现下降，这可能是由于丙泊酚对心血管系统具有明显的抑制作用，致使平均动脉压下降。而依托咪酯联合舒芬太尼对心血管影响较小，有助于减小冠状动脉阻力，尤其在术后24h患者血液动力学指标水平几乎接近术前，说明其可以更好地维持心血管系统的稳定性以及围麻醉诱导期的血流动力学稳定。IL-6是一种促炎性细胞因子，其在组织损伤早期可引起炎症反应。而TNF-α亦为促炎性细胞因子，其促进炎症反应中细胞因子的级联反应。本研究结果显示，不同时间节点三组患者炎症细胞因子浓度亦不同，其中以C组最优，提示依托咪酯联合舒芬太尼麻醉更有助于改善患者的炎症水平，促进患者的早期康复。
综上所述，依托咪酯联合舒芬太尼可以有效促进心脏手术患者心搏出量及CO2蓄积量的早期恢复，可减轻患者围术期的应激反应和降低炎症水平，值得临床推广。
参考文献
[1]张慧，胡亮，夏劲，等.不同麻醉方法在儿童体外循环心内直视术中的麻醉效果及血浆对肌钙蛋白I含量的影响[J].临床和实验医学杂志，2014,13(9):751-753
[2] 杨威，杨威，曾源，等.个体化微创右胸小切口体外循环心内直视手术的临床研究[J].重庆医学，2014,43(29):3951-3952
[3] 周涛，何巍.体外循环心内直视手术对心肌细胞炎症的影响[J].中国心血管病研究，2018,16(1):49-52
[4] Hu J,Gu XY,Meng Y,et al.Effect of dexmedetomidine postconditioning on myocardial ischemia-reperfusion injury and inflammatory response in diabetic rats[J].Journal of Southern Medical University,2017,37(11):1506-1511
[5] 谢晓勇，郑宝石，何巍，等.体外循环心内直视手术对患者心肌内质网应激的影响[J].中华实验外科杂志，2017,34(3):494-496
[6] 魏海燕，丁正年，史宏伟，等.急性血小板分离回输对体外循环下心内直视手术患者血小板活化功能的影响[J].中华麻醉学杂志，2015,35(3):274-278
[7] 陈榕，夏中元，孟庆涛，等.参附注射液对体外循环心内直视术中心肌损伤的保护的Meta分析[J].中国医药导报，2014,11(18):96-103
[8] 王振宇，陈思，杨富国，等.依托咪酯在老年心脏病患者非心脏手术中的应用[J].中国循证心血管医学杂志，2016,8(3):287-289
[9] 卢静，兰志勋，蔡兵，等.吗啡联合舒芬太尼PCIA在心脏瓣膜术后的镇痛效果[J].临床麻醉学杂志，2014,30(4):374-376
[10] 李媛，王世禄，衣晓卓，等.右美托咪定复合依托咪酯全麻对老年心脏手术患者脑氧代谢的影响[J].中国现代应用药学，2016,33(2):212-216
[11] 金丹，白云，吴辉.右美托咪定辅助舒芬太尼镇痛对CPB下心脏瓣膜置换术后病人应激反应和炎性反应的影响[J].中华麻醉学杂志，2016,36(1):49-52
[12] 程明月，王志荣，徐晤，等.依托咪酯联合丙泊酚用于心脏电复律术前麻醉的效果评价[J].徐州医学院学报，2014,34(8):496-499
[13] 刘慧杰，王大成，张嘉智，等.丙泊酚联合依托咪酯在心脏瓣膜置换术中的应用[J].中国药房，2014,25(24):2248-2251
[14] Bartkowska Niatkowska A,Bienert A,Wiczling P,et al.Pharmacokinetics of sufentanil during long-term infusion in critically ill pediatric patients[J].J Clin Pharmacol,2016,56(1):109-115
[15] Babazade R,Turan A.Pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation of sublingual sufentanil in the treatment of postoperative pain[J].Expert Opin Drug Met,2016,12(2):1-8
[16] 王晓宇，卿恩明.依托咪酯在临床麻醉中的应用现状[J].中国医刊，2015,50(4):38-41
[17] 高珲，邵永丰.靶控输注舒芬太尼对心脏二尖瓣置换术患者麻醉质量的影响[J].中国临床药理学杂志，2016,32(7):612-614
