近年冠心病合并房颤在心血管疾病中较为常见，此类患者需要抗血小板治疗作为冠心病的二级预防以改善预后，常用药物为阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛[1]，尤其是接受PCI手术开通冠脉供血后，通常需要双联抗血小板治疗预防支架内血栓[2]。然而房颤又需要抗凝治疗以降低脑卒中等血栓栓塞事件的发生率，常用药物为华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），如达比加群、利伐沙班[3]，当抗血小板联合抗凝治疗时又会导致出血风险增加[4]，尤其在老年患者中。因此，取得抗血栓栓塞获益、降低出血风险是临床选择抗栓治疗方案时经常需要考虑的策略之一。我们通过对3例冠心病合并房颤患者抗栓治疗策略的选择及分析，为患者制定个体化的治疗方案，同时临床药师参与患者的治疗过程，提供用药监护与教育，提高了患者的用药依从性，增强了用药安全。
1 临床资料
病例1：患者，男，78岁，因“间断心悸10年，再发3h”入院，以“心律失常房颤、稳定型心绞痛心功能Ⅱ级（CCS分级）、高血压病”为诊断收治入院。辅助检查：心脏彩超示左房增大，左室舒张功能减低，EF值53%;BNP 255pg/ml；心电图提示心房颤动。入院时心率94次/min，血压158/104mmHg，给予胺碘酮注射液转复为窦性心律，皮下注射低分子肝素钙抗凝以防血栓形成，因患者血压偏高，药师建议先积极控制血压暂不予阿司匹林抗血小板治疗，以防因血压过高启动抗血小板治疗而引发脑出血，医生予以采纳，给予厄贝沙坦氢氯噻嗪片+硝苯地平控释片降低血压，同时临床药师针对患者入院后所服药物进行了用药教育，第2天患者改用胺碘酮片维持窦性心律，入院第11天行房颤射频消融术，术后停用低分子肝素钙，改用达比加群酯口服抗凝，入院第14天患者心电图提示已转复为窦性心律，停用胺碘酮片，血压降至138/70mmHg，遂加用阿司匹林肠溶片，临床药师再次告知患者服用阿司匹林的注意事项及可能出现的不良反应，入院第17天患者症状好转，无胸闷心悸不适，凝血试验无异常，至出院无不良反应发生，出院时临床药师对患者进行详细的用药交代，如有不适，立即就诊。
病例2：患者，男，79岁，因“间断胸痛2月余，再发1天”入院，以“稳定型心绞痛心功能Ⅱ级（CCS分级）、心律失常房颤”为诊断收治入院。辅助检查：颅内动脉粥样硬化性改变，双下肢动脉硬化并斑块形成；冠脉造影：LAD开口近段狭窄90%，中远段狭窄80%,LCX开口及近段狭窄85%,RCA开口起源及分布正常，可见散在斑块。患者入院第3天行冠脉造影，根据造影结果行PCI术，于LAD植入药物涂层支架2枚，回旋支应用药物球囊。手术后临床药师参与制订该患者的抗血栓治疗方案，根据缺血和出血风险，确定方案为阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片+达比加群酯胶囊，临床药师告知患者PCI术后注意事项和联合应用抗栓药物的用法用量、用药时机、可能引起的出血现象等，监测患者大便常规隐血试验阴性，凝血试验结果无异常，治疗中无皮肤瘀斑、鼻腔出血、消化道出血等症状，入院第9天患者症状好转出院，出院时建议患者院外每日按时服药，不能擅自停药和减量，定期复查，如有出血等现象，立即就诊。
病例3：患者，女，71岁，因“发作性心悸6年余，再发加重3天”入院，以“房颤射频消融术后、永久性房颤、永久起搏器植入术后、冠脉支架植入术后5月、心力衰竭心功能Ⅱ级（NYHA分级）、高血压”为诊断收治入院。辅助检查：心脏彩超示左房增大，EF值62%；冠脉造影+PCI术（5个月前）：LAD中段弥漫性狭窄并迂曲、钙化，最严重处狭窄80%～90%,LCX中段狭窄50%～60%,RCA中段最严重处狭窄80%～85%。已于LAD植入药物涂层支架2枚，RCA植入药物涂层支架1枚。患者入院后，临床药师围绕患者病情制定了用药监护计划，因患者CHA2DS2-VASC评分5分，HAS-BLED评分3分，缺血和出血风险均较高，考虑患者目前已植入支架5个月，为降低出血风险，建议使用双联抗栓治疗方案预防血栓形成，医生予以采纳，选择硫酸氢氯吡格雷片+达比加群酯胶囊抗栓治疗，临床药师告知患者所服用药物的注意事项以及可能发生的不良反应，住院期间患者大便常规隐血试验阴性，凝血试验结果无异常，无出血等不良反应发生，入院第10天患者症状好转出院，出院时临床药师建议患者院外遵医嘱按时规律服用药物，定期复查，如有出血等现象，立即就医。
2 抗栓治疗方案的用药分析与监护
有研究指出，对于行PCI术的房颤患者给予达比加群酯+P2Y12抑制剂的双联治疗方案在降低缺血风险方面的治疗效果不劣于华法林+DAPT，且出血风险明显低于华法林三联治疗组[5]。因此对于不同类型的冠心病合并房颤患者应评估其血栓栓塞风险与出血风险的获益比，从而选择安全又经济的治疗方案[6,7]。
抗凝常用的缺血风险评估采用的是CHA2DS2-VASC卒中评分法，出血风险评估采用的是HAS-BLED评分法。CHA2DS2-VASC≥2分（女性）或1分（男性），应启动抗凝治疗以降低卒中发生率；HAS-BLED≤2分为低出血风险，≥3分为高出血风险，评分越高，出血风险越高。
根据指南建议[1,8]，稳定性冠心病（SCAD）合并房颤者，华法林单一长期抗凝或达比加群酯联合抗血小板治疗，对于行PCI术的患者，根据出血风险的高低，给予NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗血栓治疗至少1～6个月，之后再选择NOAC/华法林+阿司匹林/氯吡格雷双联治疗至1年；急性冠脉综合征（ACS）合并房颤低出血风险患者，予三联治疗6个月后改为双联治疗至1年；高出血风险者，无论SCAD或ACS，根据缺血风险，给予NOAC/华法林+氯吡格雷双联治疗，或再加阿司匹林的三联抗血栓治疗维持1个月，之后再选择不同的双联抗栓方案至1年。
病例1为SCAD合并房颤者，CHA2DS2-VASC危险因素有年龄78岁（2分）、动脉硬化（1分）、高血压（1分）、心衰（1分），评分为5分，提示缺血风险高；HAS-BLED危险因素有年龄（1分）、使用抗血小板药物（1分）、高血压（1分），评分为3分，属于高出血风险，因患者入院血压偏高，暂未予阿司匹林抗血小板治疗，先给予达比加群酯抗凝，患者血压下降后加用阿司匹林联合抗栓至1年。
病例2为SCAD行PCI术合并房颤，CHA2DS2-VASC危险因素有年龄79岁（2分）、动脉硬化（1分），评分为3分，提示缺血风险高；HAS-BLED危险因素有年龄（1分）、使用抗血小板药物（1分），评分为2分，属于低出血风险，因此术后选择了阿司匹林+氯吡格雷+达比加群酯三联方案，半年后改为氯吡格雷+达比加群酯双联治疗至1年。
病例3已行PCI术5个月，CHA2DS2-VASC危险因素有心衰（1分）、高血压（1分）、71岁（1分）、女性（1分）、动脉硬化（1分），评分为5分，卒中发生危险性较高，需要使用抗凝治疗；同时HAS-BLED危险因素有高血压（1分）、老年（1分）、使用氯吡格雷（1分），评分为3分，出血风险也较高，根据指南推荐，为降低出血风险选择达比加群酯联合氯吡格雷双联抗血栓治疗至1年。
以上3个病例，根据患者不同的危险因素，在权衡获益与风险的情况下，采取不同的治疗方案，均达到理想的治疗效果，又不增加风险。达比加群酯为新型抗凝药物，其联合抗血小板药物在降低血栓和脑卒中等心脑血管事件风险上，效果不劣于华法林，且出血风险低于华法林，同时因其药效不受食物和药物的影响，也无需监测INR，有利于提高患者的用药依从性[9,10]。
治疗过程中临床药师应全程跟踪患者的用药情况，参与患者药物治疗方案的选择，对患者做好药学监护与用药教育，在患者入院后，对患者进行药学问诊，根据患者疾病情况确定药学监护级别与内容[11]，住院期间药师对患者进行药学查房，监测患者的疾病变化情况和药物使用情况，告知患者所服用药物的用法用量、用药时机和注意事项以及可能出现的不良反应，了解患者的治疗效果，叮嘱患者用药期间不可擅自停药或随意减少药物剂量和服药次数，提高了患者的用药依从性和合理安全用药意识，直至出院3例患者均无出血事件发生，出院后临床药师又嘱患者放松心情，健康饮食，继续遵医嘱规律服用药物，积极控制心血管危险因素，按时复查肝肾功能、凝血功能，如有鼻腔牙龈出血、消化道出血以及其他不良反应，需立即就医。
3 小结
冠心病合并房颤患者的抗栓治疗应根据患者的缺血与出血危险因素进行客观评估，从而制定个体化的治疗方案，既达到治疗目的又降低出血风险，取得最佳的临床获益。但是抗栓治疗仍有较高的出血风险，且存在抗栓药物应用不当、患者用药依从性不佳等现象[12]，因此在治疗过程中需要临床药师参与其中，与临床医生共同合作[13]，提高患者的治疗效果和用药依从性，降低患者的治疗风险，同时减轻患者的经济负担，使患者有效、安全、经济地使用药物。
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