摘 要：目的 探讨中医综合护理干预在预防血液透析患者动静脉内瘘皮下血肿的应用价值。方法 确定入选标准，选取2019年1月—2019年12月新入组福建医科大学附属第二医院透析中心的患者76例，随机分为2组。对照组38例给予常规护理，观察组38例经护士规范化培训及宣教，观察1年时间动静脉内瘘穿刺后皮下血肿发生率情况。结果 患者的护理干预评分对照组(4.99±1.26)分，观察组(7.35±0.95)分，2组对比差异有统计学意义(P <0.05);对照组1年时间皮下血肿发生率为26.32%(10/38)，观察组发生率为7.89%(3/38),2组对比差异有统计学意义(P <0.05)。结论 中医综合护理干预手段能够有效预防尿毒症维持血液透析患者前臂动静脉内瘘穿刺后皮下血肿，易取得患者信任，减少护患纠纷，提高护理服务质量。
关键词:中医综合护理;血液透析;动静脉内瘘;皮下血肿;
The Application of Comprehensive Nursing Intervention of Traditional Chinese Medicine
in Preventing Subcutaneous Hematoma of Hemodialysis Arteriovenous Fistula
CAI Mingxia
Department of Rheumatology,the Second Aliated Hospital of Fujian Medical University
Abstract：Objective To explore the clinical application value of comprehensive nursing intervention of traditional Chinese medicine in the prevention of subcutaneous hematoma after puncture of forearm arteriovenous fistula in patients with uremic maintenance hemodialysis.Methods The inclusion criteria were determined,and 76 patients newly enrolled in dialysis center of the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 2019 to December 2019 were selected and divided into two groups. 38 cases in the control group were given routine nursing care,and 38 cases in the observation group received standardized training and education by nurses. The incidence of subcutaneous hematoma after arteriovenous fistula puncture was observed for one year. Results The patients' nursing intervention score was( 4. 99 ± 1. 26) in the control group and( 7. 35 ± 0. 95) in the observation group. The difference between the two groups was statistically significant( P < 0. 05). The incidence of subcutaneous hematoma in the control group within 1 year was 26. 32%( 10/38),and the incidence in the observation group was 7. 89%( 3/38). The difference between the two groups was statistically significant( P < 0. 05).Conclusion Comprehensive nursing intervention of traditional Chinese medicine can effectively prevent uremic maintenance hemodialysis patients with subcutaneous hematomas after forearm arteriovenous fistula puncture,which can easily gain the trust of patients,reduce nursepatient disputes,and increase the quality of nursing services.
Keyword：comprehensive therapy of traditional Chinese medicine; hemodialysis; arteriovenous fistula; subcutaneous hematoma;
良好的血管通路是实施血液透析的关键性因素，因此临床上把这条血管通路称为血液透析患者的生命线[1]，中西医在促进动静脉内瘘成熟和改善并发症等方面各有优势[2]。前臂动静脉内瘘为常用生命线，但是其最常见的并发症为狭窄和血栓形成，常直接导致动静脉内瘘失功能[3]，增加患者痛苦，增加医疗费用。皮下血肿易导致内瘘发生血栓性狭窄，其原因可能与护理人员穿刺失败引起皮下血肿压迫，穿刺结束按压偏移，局部包扎过紧，吻合口受压，血流减少或阻断有关[4]。所以通过护理干预措施提高护理人员技术，加强患者的内瘘保护尤为重要。本研究通过中医综合护理干预手段观察福建医科大学附属第二医院血液透析中心患者前臂动静脉内瘘穿刺后皮下血肿的发生情况，探讨其临床应用价值，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1月—2019年12月新入组福建医科大学附属第二医院透析中心的患者76例。根据随机化原则，确定对照组38例，基础病有慢性肾炎9例、高血压肾病8例、糖尿病肾病11例、多囊肾2例、梗阻肾4例、其他4例;文化程度有小学文化12例、初中文化16例、初中以上10例。观察组38例，基础病有慢性肾炎8例、高血压肾病10例、糖尿病肾病12例、多囊肾2例、梗阻肾3例、其他3例;文化程度有小学文化10例、初中文化16例、初中以上文化12例。2组基线情况对比，性别、年龄、基础病、透析龄、文化程度、内瘘应用时间差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性，除基础病、文化程度外，余见表1。
1.2 纳入与排除
纳入标准:年龄18～70岁;对答切题，有独立事物判断能力;前臂动静脉内瘘穿刺时间<1个月。排除标准:穿刺前内瘘超声检查提示有狭窄;存在影响凝血功能、血小板异常的基础疾病;低于小学文化;内瘘发生过感染。
1.3 方法
对照组:采取常规护理模式，让接受血液透析的患者卧床休养，检查造瘘穿刺部位，避免穿刺针与患者血管或皮肤直接粘连，保证血液流动畅通[5]，告知患者血管通路的注意事项(包括内瘘侧上肢不能测血压、抽血化验、侧躺压手臂以及提重物等)、内瘘穿刺后正确的按压(包括部位、时间、松紧度等)及注意事项等。
观察组:中医综合护理干预手段在常规护理的基础上，加强护士的培训，包括:(1)穿刺前认真评估内瘘情况，掌握新瘘使用时机，一般术后4～6周成熟后方可使用，避免过早使用缩短内瘘使用寿命。(2)提高穿刺内瘘技术，应根据内瘘静脉动脉化的程度，合理选择不同的穿刺方法，如绳梯式、区域法、纽扣眼或窦道穿刺法;选择合理的穿刺部位，穿刺前仔细选择穿刺方向及穿刺点，动脉侧穿刺点距离吻合口≥5 cm，并偏离桡骨，以免患者手腕活动时引起血管渗血，确保静脉穿刺朝向心方向;规范正确的拔针手法。(3)对患者的健康教育做到连续性，包括:①限制穿刺后肢体活动，嘱咐患者勿活动穿刺侧肢体，避免活动导致穿刺针移位穿破血管引起皮下血肿;②透析结束后以适宜的压力压迫穿刺点止血，如压力过小可能导致局部渗血，压力以穿刺点用听诊器可听到血管震颤及杂音为宜，以防止内瘘血流完全阻断;③加强对透析患者和家属的健康教育，向患者和家属介绍动静脉内瘘穿刺术后的自我观察与护理要点、注意事项，并说明预防内瘘穿刺术后血肿发生的重要性，有效地预防血肿的发生;告知患者出现血肿的症状和体征，如穿刺部位异样感、胀感、疼痛加剧或热感增强等，发现血肿及时处理。(4)情志及饮食指导，耐心与患者沟通交流，关注其心理状态，让患者保持积极乐观的心情，并建议患者适当进行太极拳、八段锦等运动;嘱咐患者低盐低脂饮食，合理搭配蔬菜。
1.4 判断标准
入选患者在观察1年期间每3个月填写护理干预方案评分，综合护理因素、患者因素，最佳满分10分，最差0分，不论什么时间发生穿刺后皮下血肿则由患者填最后一张评分表，观察结束。
1.5 统计学方法
对于患者一般资料、护理干预手段评分以及研究所用到的资料数据，全部采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料以表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2 组患者护理干预手段评分比较，观察组高于对照组，P<0.05。观察1年，对照组1年时间皮下血肿发生率为26.32%(10/38)，观察组发生率为7.89%(3/38)。见表2。
3 讨论
随着中国经济与社会水平的提高，慢性肾脏病的发生率也越来越高，随之而来的尿毒症维持血液透析呈逐渐上升趋势。前臂动静脉内瘘是尿毒症维持血透患者的生命线，所以内瘘的保护对于患者来讲至关重要。内瘘狭窄的原因和患者的依从性、年龄以及全身的情况有关，可能因为促红细胞生成素使用不当造成了血液黏稠，红细胞比容过高;或者因为患者过多的超滤造成水分不足[6]，又或者因为穿刺后皮下血肿[7]。消除首次使用内瘘所致的血肿有利于改善或避免因内瘘血管硬化引起血流不良、静脉压高、内瘘闭塞等血管并发症，保证有效透析，最大限度地延长动静脉内瘘的使用寿命[8]。有研究表明，皮下血肿组内瘘堵塞的发生率明显高于无血肿组，是无血肿组的5.688倍，内瘘中位生存时间差异有统计学意义(P<0.05)[9]。皮下血肿的发生与内瘘不成熟、拔针后按压方法不当、患者自身原因、护士穿刺技术等有关[10]。预防动静脉内瘘拔针后皮下血肿的发生，延长动静脉内瘘的使用寿命，提高透析患者的生活质量，减少医患矛盾，是护患双方共同努力的结果。
本研究通过调查表方式，对常规护理与中医综合护理干预进行评分，探讨中医综合护理干预手段在预防尿毒症维持血液透析患者前臂动静脉内瘘穿刺后皮下血肿的临床应用价值。从研究结果可以看出，中医综合护理干预手段评分要远高于常规护理，表明中医综合护理干预手段积极、有效，能够得到患者的认可，且在临床工作中起到理顺护患关系、增加患者对护士信任度、提高护患满意度的作用，在实际临床实践过程中可推广应用。本研究也表明在有效的中医综合护理干预下，维持血液透析患者前臂动静脉内瘘穿刺后皮下血肿发生率要远低于常规护理组，也提示中医综合护理干预在提高治疗满意度的同时，也给患者带来了实际性的获益，在临床实践中值得积极推广。
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