摘 要：
动静脉内瘘是维持性血液透析患者首选的血管通路，是血液透析患者的生命线，动静脉内瘘的自我管理对血液透析患者血管通路的通畅和透析充分性起着非常重要的作用。本文从维持性血液透析患者动静脉内瘘自我管理测评工具、自我管理的内容、自我管理的现状和干预现状等方面进行综述，以期为血液透析患者动静脉内瘘的维护提供参考依据。
关键词:维持性血液透析;动静脉内瘘;自我管理;现状;研究进展;
慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）是全球面临的严峻公共卫生问题，全球预计CKD患病率为13.4%(11.7%～15.1%)，需要肾脏替代治疗的终末期肾脏病(end stage kidney disease,ESRD)患者预计490.2～708.3万例[1]。ERSD患者通常进行肾脏替代治疗，包括肾移植、血液透析（hemodialysis,HD）、腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)等，后两者使用较为普遍[2]，我国70%的患者采用血液透析进行肾脏替代治疗。维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是指利用HD挽救患者的生命，是延长ESRD患者生命的过渡方法。血管通路是患者进行血液透析的必要条件，是MHD患者的生命线，良好的血管通路是提高患者透析效果和生活质量的重要保障。动静脉内瘘（arteriovenous fistula,AVF）因易于穿刺、使用时间较长、并发症少等临床优势成为国内外血管通路的首选，AVF在使用的过程中往往会产生血管通路相关并发症，导致内瘘失功、闭塞。相关研究表明[3]，在未经干预的情况下，内瘘1年和2年的通畅率为60%和51%，干预后，通畅率升高为71%和64%。由于患者除了前往透析中心以外其余时间均在院外，因此实施相应的护理干预措施提高患者内瘘的自我管理能力和维护内瘘后期的通畅及使用极其重要。鉴于此，本研究从MHD患者AVF自我管理测评工具、自我管理的内容、自我管理的现状和干预现状等方面进行综述，以期为MHD患者AVF的维护提供相关依据。
1 AVF自我管理测评工具
目前，针对MHD患者自我管理的测评工具逐渐增多，主要以患者自我管理的整体水平为主，但专门针对患者AVF自我管理的测评工具相对较少。以下主要介绍针对MHD患者AVF自我管理的特异性测评工具。
1.1 血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为评估量表
Sousa等[4]于2015年编制了血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为评估量表(ASBHD-AVF)，该量表由16个条目组成，包括2个维度，分别是体征和症状的管理及并发症的预防。量表采用Likert5级评分法，其中条目12采用反向计分法，从1分（从不）到5分（总是如此），总分为16～80分，得分越高，患者AVF自我管理能力越好。通过对154名MHD患者进行验证，该量表Cronbanch’sα系数为0.797。2017年，我国学者杨淼淼等[5]将其量表进行汉化并通过文化调试，最终确定中文版ASBHD-AVF共计12个条目，量表总分为12～60分，得分越高，患者AVF自我护理能力越好，该量表总的Cronbanch’s α系数为0.865。虽然汉化版量表具有良好的信效度，但并未得到多中心大样本的验证，临床应用不广泛。2019年，韩丽君等[6]基于ASBHD-AVF以及中文版ASBHD-AVF的基础上对该量表进行补充完善，包括症状及体征管理和并发症预防2个维度，共28个条目，采用Likert 5级评分法，总分28～140分，得分越高，表明患者AVF自我护理能力越好。量表总的Cronbanch’s α系数为0.926。2020年，Ikiz等[7]将该量表进行翻译、修改及文化调试，确定两个分量表的名称，并对160名患者进行验证，该量表总的Cronbanch’s α系数为0.91，两个分量表的Cronbanch’s α系数分别为0.84和0.85，优于原量表和中文版量表，具有良好的信效度。该研究者认为，ASBHD-AVF对于识别需要进行健康教育的患者是非常重要的。Lira等[8]将该量表在巴西进行跨文化和心理测量学验证，总的Cronbanch’s α系数为0.91，适用于巴西使用AVF作为血管通路进行透析的患者，评价血液透析患者AVF的自我护理能力。ASBHD-AVF已经在多个国家进行验证，均具有良好的信效度，但仍然未形成统一的评估工具，且在我国应用并不广泛，可能是由于MHD患者更加侧重于疾病整体自我管理能力的评估。
1.2 维持性血液透析患者自体动静脉内瘘自我管理量表
2019年，姜惠丽[9]编制了维持性血液透析患者自体动静脉内瘘自我管理量表，该量表以Orem自我护理理论为基础，根据KDOQI指南和我国血管通路专家共识，结合我国医疗文化背景逐渐形成。该量表共包括16个条目，3个维度，分别为并发症的识别、并发症的管理和并发症的预防。采用Likert 5级评分法，从1分（非常不同意）到5分（非常同意），总分为16～80分，得分越高，表明患者AVF自我管理能力越好，该量表的Cronbanch’s α系数为0.905，内容效度为0.893，具有良好的信效度，可用于评价患者AVF自我管理能力水平。虽然该量表基于我国医疗文化背景下形成，也有部分学者采用该量表评价MHD患者AVF的自我管理水平，但在其相关研究中未进行信效度检验，同时也缺乏大样本的研究验证该量表对于我国透析患者的适用性。
2 自我管理的内容
2.1 自我管理的内容
“自我管理”这一概念最早由Thomas Creer在哮喘的自我保健中提出，强调患者积极主动地参与治疗过程[10]，最终改善临床结局，提高患者生活质量[11]。Corbin等[12]将自我管理的内容定义为疾病管理（按时服药、复诊及改变不良生活习惯）、角色管理（建立和维护日常角色，并适应角色）、情绪管理（处理和应对疾病所引起的不良情绪）。Lorig等[13]将自我管理分为三项任务，包括医疗管理、角色管理和情绪管理，以及六项自我管理技能，即问题解决、决策、资源利用、患者-提供者伙伴关系的形成、行动计划和自我调整。蔡霞等[14]将患者自我管理的内容总结为医嘱管理、行为管理、症状管理，强调不同疾病自我管理的侧重点有所不同，应明确患者的需求及自我管理的目标。
2.2 MHD患者自我管理的内容
宋艺君[15]将国内外学者关于自我管理的内容进行总结，将血液透析患者自我管理定义为患者处理疾病所引起的身体、心理、社会问题、执行自我护理活动、与照顾者形成伙伴关系、共同承担疾病管理责任，以期达到个人所期望的目标。金敏艳[16]从患者液体和离子的摄入、饮食管理、躯体和心理活动、一般状态的管理和社会心理行为4个方面出发，表明MHD患者自我管理的重要性。李慧等[17]将血透患者自我管理分4个部分，分别为伙伴关系、问题解决、情绪处理、及实施自我照顾活动。由于MHD患者进行透析治疗的永久性及长期性，张颖君等[18]认为患者应当具有良好的饮食管理、用药管理以及运动锻炼等依从行为。Liu等[19]的研究从患者饮食管理、心理和社会行为、口服药物依从性、病情监测、体力活动、动静脉瘘护理和体质量控制等方面对患者进行干预，能够提高患者的健康意识，改善自我管理行为。综上所述，MHD患者自我管理的内容从患者疾病整体的方向出发，涉及患者对疾病问题的解决、饮食管理、运动锻炼、用药管理、情绪管理、社会支持等方面。单从AVF自我管理方面而言，内瘘自我管理内容涉及内瘘自我评估、日常监测、异常情况的处理等[20]，国内外学者关于AVF自我管理主要内容包括症状识别、症状管理和并发症预防3个方面[3,8]。
3 MHD患者AVF自我管理的水平现状
近年来，大多数研究通过分析患者AVF并发症发生的影响因素，通过实施护理干预维护内瘘的通畅，延长内瘘的使用寿命。由于内瘘的狭窄、闭塞等原因导致内瘘失功，部分患者会进行内瘘的重建或手术修复以维持血管通路的通畅，加重了患者的心理负担和经济负担。尽管医护人员对MHD患者进行相关知识的健康宣教，但内瘘相关并发症的发生率仍然较高。Adib-Hajbagheri等[21]的研究调查发现，患者内瘘并发症的发生与自我护理能力和护理技能密切相关。有研究[22]通过对215名MHD患者AVF自我护理能力进行调查，结果表明，MHD患者自我护理能力处于中等水平，穿刺点压迫时间过长及血肿形成均为内瘘狭窄的危险因素。薛贵方等[23]的研究也表明患者内瘘的自我管理能力处于中等水平，患者对AVF的维护知识知晓率不高，缺乏内瘘自我检查的意识，当发生血肿时，患者不知晓如何处理。杨淼淼等[24]的研究结果显示，大多数患者AVF相关知识处于中低水平。国外学者Bansal等[25]针对肾内科医师的调查显示，晚期尿毒症患者在进行透析前没有任何关于血管通路的建议和教育。Sousa等[26]的研究显示患者进行内瘘自我护理行为的频率很低，仅为29.4%，大约有35.9%的患者没有进行任何的内瘘自我护理行为。Hamadah等[27]的研究证实了患者缺乏内瘘相关知识，自我管理能力不足。通过上述研究报道可知，MHD患者AVF自我管理总体水平处于中下水平，且大多数研究多聚焦于患者内瘘的围术期护理，对于内瘘使用后期维护的研究报道相对较少。尽管AVF的使用率越来越高，但患者缺乏AVF自我护理的相关知识及护理技能，自我管理能力水平的现状仍旧不佳，且内瘘并发症风险也表明了内瘘监测和自我管理的重要性。
4 AVF自我管理的干预现状
4.1 健康教育
研究表明，健康教育可以提高血液透析患者的自我管理能力。吴丽民[28]的研究通过对患者实施健康教育，患者的焦虑、抑郁状况得到了有效改善，同时也降低患者并发症的发生率。Ramos等[29]通过构建患者AVF自我护理相关内容的视频，并进行验证，研究结果表明，该教育视频内容能够有效提高患者的自我护理能力。徐艺琳等[30]通过视频联合思维导图对患者进行健康教育，结果表明，该方法不仅能够引导护士进行系统化的健康教育，而且能够提高患者的治疗依从性。Russell等[31]的研究采用点对点的护理，从疾病相关知识、自我管理行为、心理和社会支持等方面进行干预，患者知识水平及自我效能均得到了有效提高。Sousa等[32]通过设计多方法的结构化护理干预，以书面、听觉和视觉形式进行，从理论与实践的角度对患者进行健康教育，该方法对患者动静脉内瘘自我护理行为具有积极作用。Wilson等[33]通过IMPACT(患者的事件管理，以治疗为中心的行动)护理干预可以改善患者透析治疗结果，该干预方法的优势是将患者集中管理，进行90 d的教育计划和管理路径，从而改善患者的护理结局。目前，虽然健康教育的形式趋于多样化，但因结合患者自身特点，依据患者特征，进行有针对性、个性化的健康教育，并且能够保证患者易于接受。
4.2 护理管理模式的应用
医护一体化指的是医师与护士之间共同协作，相互交流的一种人际关系[34]，是一种以问题为过程，通过共享和协同工作解决问题的方法。赵笑兰等[35]将医护一体化管理模式应用于血透患者AVF的护理中，结果显示，医护一体化管理模式能够有效降低患者内瘘并发症的发生率，提高患者的护理满意度。米爱红等[36]通过综合评定的方法，将护士分为领导层、责任管理层、操作管理层、心理干预层和助理层5个等级，将具体的护理工作责任到各个层，研究结果表明，分层管理模式能提高患者的自我管理能力、改善患者的焦虑、抑郁，降低血管通路并发症。鄢建军等[37]构建多学科协作模式，实施精准的透析血管通路诊疗模式，推进血液透析“精准责任制护理”，通过对血管通路进行评估、建立、使用、监测和维护等“五部曲”实施一体化全程管理，使患者血管通路并发症降低，达到预期目标。也有学者通过个案管理模式[38]、PDCA循环管理模式[39]、品管圈[40]对血液透析患者进行干预，不仅降低患者并发症的发生率，同时也提高了患者的自我护理能力和治疗的依从性。
4.3“互联网+”延续性护理
近年来，基于“互联网+护理”的时代背景下，互联网技术在延续性护理中发挥至关重要的协同作用。杨雪[41]通过互联网随访管理对患者进行延续性护理干预，不仅可以提高患者的自我效能，又能减少不良反应的发生。林亚妹等[42]的研究通过网络搭建共享平台，对患者进行及时和实时追踪随访，结果显示，患者的自我管理能力提高，并发症的发生率降低。血管通路作为血液透析患者的生命线，患者进行内瘘的维护是整个透析过程中的重要一环，是透析充分性的重要保障。王慧等[43]通过对接社区医疗机构，对患者实施延续性护理，并及时解决患者疑惑。针对我国庞大的透析人群，首次成立了家庭血液透析，并组建了家庭血液透析团队[44]，可通过“互联网+”监控，通过云平台，医护人员可以查阅所有相关数据，并在疾病宣教、药物调整以及会诊过程中与患者进行互动。同时，通过可视化应用，医务人员与患者面对面交流，及时掌握患者动态，为患者提供透析指导。由于HD患者透析治疗的长期性和永久性，患者长时间往返医院和家庭，给患者带来了巨大的负担。但因家庭血液透析才初步在国内发展，后期还需进一步发展，实现患者医院-社区-家庭联动的延续性护理。
5 小结
AVF作为MHD患者首选的血管通路，患者自身疾病因素及穿刺原因等容易造成内瘘的失功、闭塞。因此，患者进行AVF自我管理极其重要。目前，大多数研究多为横断面调查，评估患者AVF自我管理的水平及影响因素，但并未针对影响因素进行进一步的护理干预维持内瘘的通畅。随着透析人群的增加，医护人员应采用积极有效的方法对患者进行干预，以提升患者内瘘维护的知识水平，提高患者AVF的自我管理能力，进而提高患者的生活质量。
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