摘 要：目的 探讨循环管理联合层级护理管理对胃肠外科患者术后并发症及自我效能的影响。方法 选取2017年11月—2020年2月医院胃肠外科患者104例为研究对象，依据建档顺序分为观察组与对照组，各52例。对照组采取常规护理管理，观察组在对照组基础上采取循环管理联合层级护理管理。观察两组患者干预前后自我效能感评分、并发症发生率、术后康复情况、不良医疗事件发生率、负性情绪、护理工作满意度。结果 干预后，两组患者一般自我效能感量表评分较干预前升高，且观察组高于对照组（P<0.05）；观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）；观察组下床活动时间、肛门排气时间、引流时间、住院时间均短于对照组（P<0.05）；观察组医疗纠纷、护患纠纷、风险事件发生率均低于对照组（P<0.05）；干预后观察组焦虑自评量表、抑郁自评量表评分低于对照组（P<0.05）；观察组护理工作满意度高于对照组（P<0.05）。结论 对胃肠外科患者实施循环管理联合层级护理管理，可有效改善其自我效能感，减少并发症及不良医疗事件发生概率，有效缓解患者的不良情绪，对患者的后期康复具有良好的促进作用且护理满意度高。
关键词：循环管理 层级护理管理 胃肠外科 并发症 自我效能 负性情绪 满意度
Effect of cyclic management combined with hierarchical nursing management on postoperative complications and self-efficacy of patients undergoing gastrointestinal surgery
MENG Mingzhe LU Ming MA Lin
Jiaozuo People's Hospital;
Abstract：Objective To explore the effect of cyclic management combined with hierarchical nursing management on postoperative complications and self-efficacy of patients undergoing gastrointestinal surgery.Methods To select 104 patients with gastrointestinal surgery in the hospital from November 2017 to February2020 was as the study objects,and they were divided into an observation group and a control group,52 cases in each group,according to the order of filing.The control group adopted routine nursing management,and the observation group adopted cyclic management combined with hierarchical nursing management on the basis of the control group.The self-efficacy score,incidence of complications,postoperative recovery,incidences of adverse medical events,negative emotions,and satisfaction with nursing work were observed between the two groups of patients before and after intervention.Results After the intervention,the general self-efficacy scale scores of the two groups of patients were higher than before the intervention,and the observation group was higher than the control group(P<0.05);the observation group had a lower incidence of complications than the control group(P<0.05);the observation group had shorter time of getting out of bed,time of anal exhaust,drainage time and hospitalization than the control group(P<0.05);the observation group had lower rates of medical disputes,nurse-patient disputes,and risk events than the control group(P<0.05).After the intervention,the scores of selfrating depression scale and self-rating depression in the observation group were lower than those in the control group(P<0.05),and the nursing satisfaction in the observation group was higher than the control group(P<0.05).Conclusion The implementation of cyclic management combined with hierarchical nursing management for gastrointestinal surgery patients can effectively improve their self-efficacy,reduce the probability of complications and adverse medical events,effectively alleviate the patients' bad mood,have a good role in promoting the patient s later recovery,and patients' nursing satisfaction was high.
Keyword：Cyclic management; Hierarchical nursing management; Gastrointestinal surgery; Complications; Self-efficacy; Negative emotion; Satisfaction;
近年来，随着人们生活水平提高及膳食结构转变，胃肠道疾病发生率持续增高，且具有病情进展迅速、危害性高、并发症发生率高等特点，对患者身心健康及生活带来很多不便[1-2]。外科手术为临床治疗胃肠道疾病的重要措施，而术后实施有效护理对减少术后并发症、促进切口愈合、改善患者预后及生活质量有着积极的意义[3-5]。层级护理管理为新型护理模式，主要是精细辨别管理对象发展层次，制定对应层次管理措施及手段，由不同层次护理人员给予相应干预措施，实现优化管理，提升管理效率，还可减少管理资源浪费[6]。同时，为保证护理管理质量，还可在干预期间不断对护理管理措施进行分析、改进，循环执行对应管理措施，确保护理管理内容具备针对性及有效性[7]。基于此，本研究以我院胃肠外科患者为研究对象，观察分析循环管理联合层级护理管理的应用效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2017年11月—2020年2月我院胃肠外科患者104例为研究对象，纳入条件：均采取外科手术治疗；年龄<60岁；知晓本研究，签署同意书；生命体征平稳，意识清晰。排除条件：合并其他脏器器质性病变；合并心脑血管病变；存在言语沟通障碍、认知功能障碍、神经系统病变；依从性差，无法配合完成本研究；合并良恶性肿瘤；合并凝血功能异常、代谢系统病变。依据建档顺序分为观察组和对照组，各52例。观察组中男27例，女25例；年龄26～59岁，平均42.39±6.03岁；疾病类型：胃肠黏膜坏死14例，腹膜炎15例，消化道出血19例，其他4例；受教育程度：初中及以下13例，高中26例，大专及以上13例；BMI 18.6～24.1，平均21.35±1.22。对照组中男30例，女22例；年龄24～60岁，平均41.96±5.89岁；疾病类型：胃肠黏膜坏死10例，腹膜炎15例，消化道出血21例，其他6例；受教育程度：初中及以下11例，高中25例，大专及以上16例；BMI 18.2～23.8，平均21.03±1.11。两组患者性别、年龄、疾病类型、受教育程度、BMI比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经我院伦理委员会审批通过。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组
采取常规护理管理：(1)保证住院环境整洁干净、地面干燥，定时为病房通风换气，早晚分别通风20～30 min，维持室内空气清新湿润，并对医疗垃圾予以标注，减少环境问题对胃肠术后患者造成损害。(2)密切观察患者输液速度、尿量、剩余输液量、术后出血量、患者情绪状态等，用药前认真查看患者输血反应、过敏史、既往病史等，防止药物引发不良反应影响疾病转归。(3)为胃肠外科患者病床两侧增加护栏，若患者行动不便则为其提供轮椅，协助其上下床，并于茶水间、卫生间铺设防滑地毯，避免摔倒加剧机体创伤。(4)积极与患者进行交流沟通，缓解其负性情绪，并进行健康宣教，加深患者对疾病、术后康复相关知识认知。
1.2.2 观察组
在对照组基础上采取循环管理联合层级护理管理，具体内容如下：
(1）组建层级护理管理干预小组：挑选初级责任护士、中级责任护士、高级责任护士、临床护理专家成立干预小组，组织胃肠外科术后护理等相关知识培训，培训合格后，结合护理人员层级、个人专业能力、执行护理措施能力和年资等划分对应护理责任，对护理人员分层级护理管理实施动态管理及定期考核，将护理管理内容和绩效挂钩，充分调动护理人员工作积极性。
(2）不同层级护理人员的责任：初级责任护士主要负责病情较稳定患者的相关护理工作，全面掌握胃肠外科疾病常规护理措施，履行基础护理、沟通与健康教育以及病情观察等相关护理工作，为患者提供连续、全程、全面护理服务，并和患者家属交流沟通，告知其积极参与护理工作、多与患者交流及给予安慰支持的重要性等，及时询问患者及家属对护理管理等存在什么问题、建议，将其反馈给护士长；中级责任护士为具备一定护理工作经验的护理人员，可熟练应用常用医疗设备，主要工作为密切观察分管床位患者病情变化，及时进行对应处理，准确执行相关治疗护理措施，完成分管胃肠外科患者护理与治疗工作，掌握患者病情、心理状态、治疗护理特点，解决生活需求等；高级责任护士及临床护理专家均具有较强综合评估业务能力、管理协调能力及语言表达能力等，具备团结协作、乐于奉献精神，其中高级责任护士主要负责完成病情较重患者的护理、危重患者抢救工作，协助护士长完成科室护理管理工作、监督护理人员正常进行工作运转及维持、激励团队积极性；临床护理专家主要工作在于把控护理管理质量、检查及指导危重胃肠外科患者护理技术的制定及实施、解决不同层级护理人员工作中所遇问题。
(3）循环管理措施：(1)划分完各层级护理人员对应工作职责后，一同商讨、分析工作中存在的问题与影响因素。(2)结合分析总结的问题制定对应改进措施，改进方式、目标、执行人员。(3)由护士长组织及完善健康宣教、交接班等相关工作，优化患者静脉输液、晨晚间护理等，落实分层次、分级护理，定期进行抽查考核。(4)对前一阶段工作内容进行评估，对于仍存在问题的环节组织小组成员商讨其影响原因、解决方案，于下一阶段中执行。
1.3 观察指标
(1）自我效能感：采用一般自我效能感量表（GSES）评价两组患者干预前后自我效能感，分值范围10～50分，分值越高自我效能感越好[8]。
(2）并发症：统计两组患者并发症发生率，包括感染、发热、创口出血、压力性损伤。
(3）术后康复：统计两组患者术后恢复情况，包括下床活动时间、肛门排气时间、引流时间、住院时间。
(4）不良医疗事件：统计两组患者不良医疗事件发生率，包括医疗纠纷、护患纠纷、风险事件。
(5）负性情绪：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评价两组患者干预前后负性情绪，SAS分值：50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑；SDS分值：53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁[9]。
(6）护理满意度：自拟护理工作满意度调查问卷评价两组患者对护理工作的满意度，评估干预态度和质量，总分100分，90～100分为非常满意，70～89分为满意，<70分为不满意。满意率=（非常满意+满意）/总例数×100%。
1.4 统计学处理
采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05,P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者干预前后GSES评分比较
干预前，两组患者GSES评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组患者GSES评分较干预前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者并发症发生率比较
干预后，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表1 两组患者干预前后GSES评分比较(分)
表2 两组患者并发症发生率比较
2.3 两组患者术后康复情况比较
干预后，观察组下床活动时间、肛门排气时间、引流时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组患者不良医疗事件发生率比较
干预后，观察组医疗纠纷、护患纠纷、风险事件发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表3 两组患者术后康复情况比较
表4 两组患者不良医疗事件发生率比较
2.5 两组患者干预前后SAS、SDS评分比较
干预前，两组患者SAS、SDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组SAS、SDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
2.6 两组患者护理工作满意度比较
干预后，观察组护理工作满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。
表5 两组患者干预前后SAS、SDS评分比较(分)
表6 两组患者护理工作满意度比较
3 讨论
随着社会发展，护理及医疗技术不断提升，患者对护理人员要求逐渐增高，如何激发护理人员工作热情、提升护理人员工作责任心及积极性、减少护理缺陷，并最大程度提升患者对护理工作认可程度，为确保护理服务质量及有效性的重要前提[10-12]。而胃肠外科为医院重要科室，采取何种措施促使患者及早康复出院成为研究热点。
层级护理管理为临床重要护理管理模式，其是在内容及结构上由不同层级护理人员对患者实施干预，患者有固定分管护理人员，责任划分较明确，利于强化护理人员责任心，确保患者治疗期间得到连续性、专业性护理服务[13]。同时，护理人员为患者提供人性化、专业化护理服务，还可及时发现患者病情及心理状态变化情况、病理及心理需求[14]。相关研究表明，层级护理管理实施科学人力资源组合模式，合理优化人力资源配置，结合科室人员特征，尽量达到初中高级职称组合、学历高低组合、年龄老中青结合，并保证护理人员素质能力合理分配，利于发挥不同层级护理人员作用[15-16]。层级护理管理中，高级责任护理人员监督及指导护理工作的落实、护理工作质量，发现相关问题后迅速向护士长汇报，针对性进行改进与解决，其在提升自身素质及完成本职工作的同时，可监督、指导其他护理人员工作，利于护理人员资源共享[17]。此外，为保证护理管理的有效性及实效性，需对其具体内容进行不断改进，并于下一阶段的护理干预中应用改进后护理方案，即循环管理。研究指出，循环管理主要是不断评估每次实施的护理干预效果，对不足之处及潜在问题进行分析总结，小组商定改进措施与解决方案，然后再次实施，不断进行循环总结、提升，最终达到最佳护理效果[18]。
马泽君等[19]研究结果显示，肝胆外科住院患者采取PDCA循环管理后，患者对护理人员相关工作及态度满意评分显著增高。尹清[20]研究结果表明，老年左半结肠癌合并肠梗阻患者应用PDCA循环管理模式后，患者术后常见并发症与处理、诊疗过程中注意事项、治疗目的掌握率均较高，且术后恢复用时较短。胡蓉等[21]研究则证实，分层级护理管理可显著提升泌尿外科护理人员业务水平及综合素质，利于提高护理管理质量及工作效率。本研究首次联合层级护理管理与循环管理对胃肠外科患者实施干预，结果显示观察组术后恢复情况优于对照组，并发症及不良医疗事件发生率低于对照组，SDS及SAS分值改善幅度较对照组更加显著，且GSES分值高于对照组，表明层级护理管理及循环管理联合干预方案，可有效缓解胃肠外科患者负性情绪，缩短术后康复时间，降低并发症及不良医疗事件的发生概率，且有利于改善患者的自我效能感。分析其原因主要在于：层级护理管理以患者为中心，对不同层级护理人员职责及分工合理安排，充分调动资历深、经验足护理人员的工作主动性及积极性，并激励技术水平低、经验少、工作年限短的护理人员的上进心，不仅能减少医疗资源浪费，且利于组内成员均不断提升自身综合素质，发挥自身潜能为患者提供优质护理服务，并于医师及患者间发挥桥梁作用，减少护患及医患纠纷；联合循环管理则能不断改进护理管理中不足之处，定期分析、总结前一阶段护理工作中存在的问题，及时采取对应防控方案，避免护理不当影响患者康复进程。另外本研究结果还显示，观察组护理工作满意度高于对照组，提示层级护理管理及循环管理联合干预方案，还可提升患者对护理工作的认可程度。
总之，对胃肠外科患者实施循环管理联合层级护理管理，可有效改善其自我效能感，减少并发症及不良医疗事件发生概率，有效缓解患者不良情绪，对患者的后期康复具有良好的促进作用且护理满意度高。
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