摘 要：目的 了解赣南地区二级及以上医院ICU护士对患者身体约束的知信行水平现状及影响因素，为后期实施针对性干预方案及制定培训计划奠定基础。方法 选取2020年9—10月赣南地区43所二级及以上医院566名ICU护士为研究对象，通过网络问卷发放方式进行调查。结果 赣南地区ICU护士对患者使用身体约束的知信行得分为127.79±17.97分，合格率44.88%，呈偏低水平。单因素分析显示，医院等级、ICU工作年限和是否接受过相关培训、是否签署身体约束告知书、是否被投诉或造成其他不良影响、是否遇见并发症发生是影响ICU护士对患者身体约束的知信行得分的相关因素（P<0.05）。多元线性回归分析显示，是否接受过身体约束相关培训、是否被投诉或造成其他不良影响、是否遇见并发症发生、医院等级是ICU护士对患者身体约束知信行得分的独立危险因素（P<0.05）。结论 赣南地区ICU护士身体约束的知信行水平具有较高的提升空间。建议医院管理者加强二级与三级医院的学习与交流，制订规范且具有针对性的身体约束培训方案，引导护士应用合适的身体约束替代措施，降低当前地区ICU护士对患者身体约束的使用率及并发症发生率。
关键词：重症监护室 身体约束 知信行 护士 患者 影响因素
Analysis of status quo and influencing factors of ICU nurses' knowledge,attitude and practice on patients' physical restraint in southern Jiangxi
ZHANG Yan CHANG Pan DU Yaqian XIE Hongying
Longhua District People's Hospital of Shenzhen;
Abstract：Objective To understand the status quo of knowledge,attitude and practice and influencing factors of ICU nurses in secondary hospitals and above in Gannan area on patient physical restraint,and to lay the foundation for the implementation of targeted intervention programs and the formulation of training plans in the later period.Methods We selected 566 ICU nurses from 43 second-level and above hospitals in Gannan area from September to October 2020 as the study subjects,and the survey was conducted by means of online questionnaire distribution.Results The score of KAP and physical restraint of ICU nurses in Gannan area was 127.79±17.97 points,and the pass rate was 44.88%,which was a low level.Univariate analysis showed that the level of the hospital,ICU working years and whether they have received relevant training,whether they have signed a notice of physical restraint,whether they have been complained or caused other adverse effects,whether they have encountered complications were the related factors that affected the ICU nurses' knowledge,attitude and practice scores for patient physical restraint(P<0.05).Multiple linear regression analysis showed that whether they have received training related to physical restraint,whether they have been complained or caused other adverse effects,whether they have encountered complications,and the level of the hospital were the independent risk factors that affected the ICU nurses' knowledge,attitude and practice scores for patient physical restraint(P<0.05).Conclusion There was a high room for improvement in the level of knowledge,attitude and practice and physical restraint of ICU nurses in Gannan area.It was recommended that hospital managers strengthen the learning and communication between the secondary and tertiary hospitals,formulate standardized and targeted physical restraint training programs,guide nurses to apply appropriate physical restraint alternative measures,and reduce the current rate of ICU nurses' use of physical restraints on patients in the region and the incidence of complications.
Keyword：Intensive care unit; Physical restraint; Knowledge,belief,and behavior; Nurses; Patients; Influencing factors;
身体约束在重症患者中使用非常普遍，通常用于限制患者自主行为、预防各类不良事件及协助临床治疗和护理操作顺利进行[1]。近年国内多地调查指出患者身体约束率偏高（33.44%～80.5%)[2]，远高出澳大利亚循证保健中心（Joanna Briggs Institute,JBI）建议的患者身体约束率应维持在10%的标准[3]。而高身体约束率同时也衍生了多种不良后果，给患者生理、心理直接/间接的带来了不同程度或类型的并发症[4]；影响患者康复进展，增加护士的工作量，消耗医疗资源；易引起患者家属不满，激发不必要的医患矛盾[5]。为此，如何高效应用身体约束，降低该项操作导致的不良后果，成为目前临床质控难点及重点关注内容[6]。研究证实护士的知信行水平不高是影响临床护理质量及规范化应用身体约束过程中的主要障碍因素[7]。本研究通过对赣南地区ICU护士身体约束知信行水平现状及影响因素进行分析，为医院管理层就临床身体约束管理提供方向，对后期针对性干预方案的实施及制定培训计划奠定基础。
1 对象与方法
1.1 调查对象
选取2020年9—10月赣南地区43所二级及以上医院ICU护士566名作为调查对象，纳入条件：在职在岗的ICU护士；ICU工作时间≥6个月；对患者实施过身体约束行为；研究对象知情同意，自愿配合本次研究。排除条件：科室护士长及不参与病床责任管理的护士；儿科ICU护士。
1.2 调查工具
(1）一般情况调查表：由研究者以研究目的为出发点，查阅国内外相关文献自行设计，并通过预实验对该部分内容进行调试与补充，分为2部分，即(1)赣南地区ICU护士人口学资料，包括年龄、性别、学历、婚姻状况、职称、医院等级、科室、ICU工作年限；(2)身体约束管理情况，包括是否接受过相关培训、是否签署身体约束告知书、是否被投诉或造成其他不良影响、是否遇见由于身体约束导致并发症发生。
(2)ICU护士身体约束知信行测评量表：该量表在参考国外研究经验由陈巧玲等[8]结合国内ICU现状和患者特征修订而成，量表内容效度指数0.912,Cronbach’sα系数0.865，信效度高，全面涵盖身体约束时ICU护士知识、态度和行为3个方面。知识（37个条目）、态度（10个条目）、行为（26个条目）共73个条目，总分219分，得分越高，说明被调查者知信行水平越高，并征得作者同意使用。
1.3 调查方法
本研究由赣南医学院第一附属医院医学研究伦理委员会审核批准（编号:LLSC-2020101401），并严格遵循自愿、保密及不伤害原则。在导师协助下，研究者将网络问卷通过江西省赣州市护理学会及急危重症护理微信群发放至各县区专业委员及各医院护士长，明确传达问卷填写的注意事项及调查人群，再由群成员推广至其所在区域的二级及以上医院的ICU护士填写。收集623份问卷，剔除无效问卷后纳入566份，问卷有效率90.85%。
1.4 质量控制
通过预调查调试调查方案，确保问卷内容有效、流程有序。在问卷星平台设置问卷未完成不能提交，同一用户、IP地址、设备均只能填写1次问卷。对收集的数据进行质量整理，剔除标准：不符合纳入和排除标准；作答时间<180 s的问卷；不合逻辑的问卷。
1.5 统计学处理
采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；多因素分析采用线性回归模型。检验水准α=0.05,以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 赣南地区ICU护士身体约束管理情况
476名ICU护士表示接受过相关培训，536名护士所在科室具备身体约束相关流程/规范，485名护士会使用身体约束决策评估工具，541名护士签署身体约束告知书，519名护士会进行护理文书的记录；然而仍有146名护士因对患者使用身体约束后被投诉或造成其他不良影响，184名护士表示不知道除身体约束外的约束替代性措施，341名护士遭遇患者并发症发生。
2.2 赣南地区ICU护士对患者使用身体约束知信行得分情况
本次调查中ICU护士对患者使用身体约束的知识得分65.37±11.35分，合格率45.23%；态度得分19.89±3.84分，合格率68.90%；行为得分42.52±7.65分，合格率32.16%；知信行总得分127.79±17.97分，合格率44.88%，均呈偏低水平，见表1。
2.3 赣南地区ICU护士对患者身体约束知信行得分的单因素分析
单因素分析显示，医院等级、ICU工作年限和是否接受过相关培训、是否签署身体约束告知书、是否被投诉或造成其他不良影响、是否遇见并发症发生是影响ICU护士对患者身体约束的知信行得分的相关因素（P<0.05），见表2。
表1 ICU护士对患者使用身体约束知信行得分情况
表2 赣南地区ICU护士对患者身体约束知信行得分的单因素分析
表2 赣南地区ICU护士对患者身体约束知信行得分的单因素分析
2.4 赣南地区ICU护士对患者身体约束知信行得分的多元线性回归分析
将ICU护士的知信行得分作为因变量，表2中有统计学意义的变量作为自变量，赋值情况见表3，进行多元线性回归分析，结果显示，是否接受身体约束相关培训、是否被投诉或造成其他不良影响、是否遇见并发症发生情况和医院等级是ICU护士对患者身体约束知信行得分的独立危险因素（P<0.05），见表4。
表3 自变量赋值说明
表4 ICU护士对患者身体约束知信行得分的多元线性回归分析
3 讨论
3.1 赣南地区ICU护士身体约束知信行水平有待提高
本次调查赣南地区ICU护士身体约束的知信行得分为127.79±17.97分，合格率仅44.88%，整体呈较低水平，且低于吴玉平等[9]研究163.93±22.34分，提示当前地区ICU护士身体约束的知信行水平具有较高的提升空间。多项研究证实护士的知信行水平不高是规范应用身体约束过程中的主要障碍因素[7]，作为身体约束的主要决策者，护士身体约束知识的掌握情况影响其决策态度及行为[10]。本研究中接受过培训的护士知信行得分高于未接受过培训的护士（P<0.05），表明培训是一项改进护士身体约束实践的有效方式，与蒲萍[11]的研究结论一致。目前国内尚未形成规范化的指南，现有的培训方法形式各一[12]，暂无高质量、统一的培训方案在临床认可及推广，仍停留在理论的应用及国外前沿经验的效仿与学习[13]。为此，建议结合本次调查结果了解赣南地区ICU护士身体约束过程中在知识、态度及行为各方面的误区及薄弱环节，整合一套系统、本土化的身体约束培训内容及实施方案。崔念奇等[14]在基于前期调查研究的基础上引入了6项核心策略，制定针对性的培训内容，有效提升了ICU护士工作能力，同时降低了身体约束的使用率。Duxbury等[15]在长达6个月的干预性研究中也证实以6项核心策略模型的实施方案减少了22%的身体约束使用率，对推动身体约束缩减行动和提高护士临床执行力均有较好的应用效果。计划后期能够在赣南地区开展深入研究，利用6项核心策略模型提升赣南地区ICU护士专业能力水平，推动身体约束最小化进展。
3.2 替代措施的使用是改进身体约束应用效果的关键环节
本研究超过84%的护士表示接受过培训、工作科室具备身体约束相关流程、在对患者约束前会使用决策评估工具，提示赣南地区的ICU科室普遍具有针对护士身体约束实施流程的学习与培养；然而仍有60.25%的ICU护士表示遭遇了患者并发症发生的情况，可见尽管在具备相关约束实施流程的情况下，身体约束在临床中的应用依然存在较多问题，这与张念娜等[16]研究结果相似，究其原因可能与身体约束的培训方案缺乏针对性，培训内容倾向流于形式，未能有效地发现及改进临床现存问题有关。本研究中32.51%的ICU护士表示不知道除身体约束外的替代性措施，该现象不仅易造成临床身体约束的滥用，同时也忽视了给患者带来的生理及心理伤害。吴娟[17]研究中强调的一项A级推荐级别证据即在身体约束前应优先使用约束替代性措施；刘远金[18]的研究也证实替代措施的使用能够有效降低身体约束率和各类并发症的发生，是改进身体约束应用效果的关键环节。可见，加强护士对替代性约束的认识和使用方法的培训十分重要。雷若冰[19]的最佳证据总结出从患者自身、治疗设施、坠床预防、环境控制、建立护患关系5个方面优先考虑选择约束替代策略，为减少临床身体约束的使用提供了实践方向。建议医院管理者注重创立多种实施约束替代措施的工作环境，为护士对相关内容的学习给予条件，减少临床身体约束的使用和并发症发生率。
3.3 溯源整改对改进身体约束不良后果的必要作用
本研究遇见过因身体约束被投诉或造成其他不良影响及患者并发症发生的护士知信行得分显著更低，可见护士身体约束的知信行水平不高是诱发不良后果的关键因素。多数护士对身体约束的认识、实践及带来的负面影响仍处于盲区，忽略了易触发的伦理道德及法律问题[20]。Salehi等[21]研究结论中也指出了类似的观点，在伊朗的ICU护士基本上是根据自身经验实施身体约束，忽视了患者的感受和权利，尽管护士是身体约束使用的主要决策者，但相关知识的掌握和并发症的了解却非常有限。Adam等[22]研究强调，临床管理者应明确并关注减少身体约束、消除相关并发症发生的重要性，建立护士对患者的同理心，增加护士对自身操作行为的反思与沟通。因此，组织ICU护士对身体约束带来的投诉及不良影响进行归类整理、溯源分析及整改，提升护士对各类投诉及身体约束相关并发症的认识十分必要。Lan等[23]系统评价中表示通过开展针对性的教育计划能够显著改善身体约束的临床使用效果。基于溯源分析制定系统的培训方案和临床处置路径，能够引导护士对身体约束的临床应用有更全面、深刻的了解，明确应对不良事件的处理思维，促使护士建立更审慎、正确的身体约束行为，规范临床身体约束护理质量[24]。
3.4 注重二、三级医院交流与体制管理是改进身体约束实施效果的关键步骤
基层医院由于地域环境、配套设施、管理质量、护士学历层次低等因素导致医疗服务水平长期处于落后阶段，是国家卫生部推进优质护理事业进展的一项关键内容[25]。本研究中赣南地区二、三级医院护士对患者身体约束的知信行水平整体偏低，其中二级医院更为突出，这与景梦娟[26]研究结果一致，可能与二级医院的管理体制存在不健全、对最小化身体约束理念的关注度不高、缺乏专业的培训方案等问题有关。在梁月梅等[27]针对国内307家二三级公立医院的调查研究指出由于缺乏有效的管理，护士在岗的专业价值始终未得到充分的发挥。为改进基层医院整体医疗水平，国家大力倡导上下级医院相互帮扶工作，在魏红玲等[28]针对基层医院帮扶效果的调查结果中89.2%的医护人员认为通过帮扶自身专业能力得到了提升。因此，建立扎实、便捷的基层与上级医院间交流与学习的平台[29]，加强对护士执业水平能力的培养与投入，是引导护士形成正确的身体约束行为关键步骤[30]，建议医院管理者加快健全临床身体约束管理机制，为护士创建有效的学习环境和沟通桥梁，重视护士身体约束的培训与管理，提升医院的整体服务水平。
4 小结
护士作为身体约束的主要决策者，管理其身体约束行为对提升临床护理效果、降低身体约束使用率具有举足轻重的长效作用。由于时间和人力的限制，暂时通过调查赣南地区ICU护士身体约束知信行现状及影响因素进行研究，希望能够为医院管理者针对身体约束的管理及改进提供方向；在下一步的研究中将结合本次调查结果深入分析，制订本土化、针对性强的培训方案、建立替代性措施实施策略、明确实施标准等。尽量减少临床患者过度身体约束的现象、避免相关并发症的发生，推动赣南地区优质化护理进展，提高患者的就医体验及康复进展。
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