摘 要：目的 比较脐动脉监测、胎心监护和胎儿生物物理行为在子痫前期胎儿监测中的应用价值，探讨子痫前期新生儿不良结局的预测指标。方法 收集分娩前1周内行脐动脉监测、胎心监护、超声生物物理评分、生物物理评分和改良生物物理评分（MBPP）检查的123例子痫前期单胎孕妇及其新生儿结局资料，对上述监测结果进行分组并比较，应用Logistic回归分析预测新生儿不良结局的相关指标。结果 与脐动脉正常组比较，脐动脉舒张末期血流缺失或反向（UA-AREDV）组新生儿不良结局发生率增高（P<0.01）；与胎心监护正常组比较，异常NST（或Ⅲ类图形）组新生儿不良结局发生率增高（P<0.01）；与MBPP正常组比较，MBPP异常组新生儿不良结局发生率增高（P<0.05）。Logistic回归分析显示UA-AREDV和异常NST（或Ⅲ类图形）预测子痫前期新生儿不良结局的诊断比值比、阳性预测值、阴性预测值比分别为18.4、82.1%、81.0%和5.9、72.2%、73.3%。结论 子痫前期胎儿宫内监测指标较多，其中脐动脉监测、胎心监护和MBPP更有优势，UA-AREDV和异常NST（或Ⅲ类图形）对新生儿不良结局具有较好的预测价值。
关键词：超声检查 脐动脉监测 胎心监护 改良生物物理评分 子痫前期 新生儿不良结局
Fetal intrauterine monitoring methods for predicting adverse outcomes of neonates with preeclampsia:a comparative study
WANG Yali ZHANG Li'na WU Qingqing
Department of Ultrasound,Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital,Capital Medical University;
Abstract：Objective and fetal biophysical behaviors in the neonate with preeclampsia,and to explore the predictors of adverse outcomes.MethodsA total of 123 singleton pregnant women with preeclampsia who underwent umbilical artery electronic fetal monitoring,ultrasonographic biophysical profile,biophysical profile,modified biophysical profile(MBPP)were selected.The results of the five kinds of monitor methods within one week before delivery and neonatal outcomes were recorded.The data of each monitor methods were grouped and compared,the predictive factors of adverse outcomes were analyzed by Logistic regression.ResultsThe incidence of adverse neonatal outcomes was higher in the group with absent or reversed end diastolic velocity of the umbilical artery(UA-AREDV)compared with the normal umbilical artery group(P<0.01).The incidence of adverse neonatal outcomes was higher in the group with abnormal NST(or type Ⅲ figure)compared with the normal electronic fetal monitoring group(P<0.01).The incidence of adverse neonatal outcomes was higher in the group with abnormal MBPP scores compared with the normal MBPP scores group(P<0.05).The diagnostic odds ratios of UA-AREDV and abnormal NST(or type Ⅲ figure)were 18.4 and 5.9 in predicting adverse neonatal outcomes of patients with preeclampsia. The positive predictive value and negative predictive value of UA-AREDV were 82.1% and 81%,the positive predictive value and negative predictive value of abnormal NST(or type Ⅲ figure)were 72.2% and 73.3% in the diagnosis of adverse neonatal outcomes.Conclusion indexes of fetal intrauterine monitor in the pregnant women with preeclampsia. Umbilical artery monitoring,electronic fetal monitoring and MBPP have the advantage of predicting neonatal adverse outcomes.UA-AREDV and abnormal NST(or type Ⅲfigure)are valuable in predicting neonatal adverse outcomes.
Keyword：Ultrasonography; Umbilical artery monitoring; Electronic fetal monitoring; Modified biophysical profile; Preeclampsia; Neonatal adverse outcomes;
子痫前期是妊娠期特有疾病，于妊娠20周后发生，病情可持续性进展并导致新生儿死亡等严重不良妊娠结局[1]。目前临床最常用的胎儿宫内监测手段包括脐动脉血流监测、胎心监护、生物物理评分（BPP）。近年来，研究[2-3]报道改良生物物理评分（MBPP）和超声生物物理评分（UBPP）在胎儿宫内检测方面也具有重要价值。子痫前期孕妇的胎儿脐动脉收缩期峰值血流速度与舒张末期血流速度比值（UA-S/D）高于正常妊娠胎儿[4]，同时可出现脐动脉舒张末期血流缺失或反向（UA-AREDV），导致发生胎死宫内和新生儿死亡等不良围产结局的风险更高[5]。胎心监护对识别胎儿的酸碱平衡有重要意义，当孕晚期胎心监护结果不能确定胎儿宫内安危时，常采用超声监测胎儿生物物理行为[3]。既往对子痫前期孕妇多种胎儿宫内监测指标进行对比的研究较少，本研究旨在探讨脐动脉监测、胎心监护、BPP、UBPP和MBPP预测子痫前期新生儿不良结局的临床应用价值。
资料与方法
一、研究对象
选取2016年7月至2019年12月在北京市通州区妇幼保健院诊断为子痫前期的孕妇123例，年龄22～44岁，平均（30.8±4.4）岁；分娩孕周28～38周，中位数35周；84例为早产分娩，110例为剖宫产分娩。纳入标准：(1)分娩孕周≥28周且规律产检；(2)分娩前1周内完成脐动脉监测、胎心监护、BPP、UBPP和MBPP五项胎儿监测；(3)孕周均参考胎儿头臀长进行校正。排除标准：(1)胎儿合并染色体异常及重要脏器（神经系统、消化系统、循环系统、泌尿系统）重大畸形；(2)双胎妊娠；(3)未在本院分娩者。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。
二、仪器与方法
使用GE Voluson E 8彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率2～5 MHz。孕妇取仰卧位，取胎儿脐动脉游离段测量血流频谱。根据脐动脉监测结果分组：脐动脉正常组（UA-S/D<3）、UA-S/D≥3组和UA-AREDV组[6]。
参考第9版《妇产科学》[1]，胎心监护包括无应激试验（none-stress test,NST）和产时胎心监护，根据其判读结果分组：胎心监护正常组（包括正常NST或Ⅰ类图形）、不典型NST（或Ⅱ类图形）组和异常NST（或Ⅲ类图形）组，见图1。
BPP包括胎儿呼吸运动、胎动、肌张力和羊水指数4项参数和NST;MBPP包括NST、羊水指数2项参数。其中NST、胎儿呼吸运动、胎动和肌张力每项2分[1]；羊水指数≤5 cm为0分，>5 cm为2分。根据评分结果进行分组：UBPP正常组为6～8分，UBPP异常组为<6分；BPP正常组为8～10分，BPP异常组为<8分；MBPP正常组为4分，MBPP异常组为<4分。
符合以下任一指标即为新生儿不良结局[7]：死亡、新生儿呼吸窘迫综合征、窒息（Apgar评分≤7分）、酸碱失衡、宫内感染，出生后脐动脉血pH≤7.2。
三、统计学处理
应用SPSS 22.0统计软件，行Kolmogorov-Smirnov检验判断计量资料是否符合正态分布，以表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以例和百分比表示，组间比较行χ2检验。多因素Logistic回归分析子痫前期新生儿不良结局的独立预测指标，对有预测价值的宫内监测指标进行诊断试验评价。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、新生儿结局分析
新生儿分娩孕周和出生体质量均符合正态分布。123例新生儿中，良好结局新生儿82例，不良结局新生儿41例，其中新生儿呼吸窘迫综合征27例、酸碱失衡25例、宫内感染24例、窒息8例、脐动脉血pH值<7.2 4例、死亡1例；不良结局发生率为33.3%。不良结局和良好结局新生儿的平均分娩孕周分别为（31.9±1.9）周和（36.1±2.3）周，平均出生体质量分别为（1492.6±416.8)g和（2524.3±748.9)g，差异均有统计学意义（均P<0.05）。
二、各种胎儿宫内监测方法比较
1.脐动脉监测结果显示，脐动脉正常组83例，UA-S/D≥3组12例，UA-AREDV组28例。UA-AREDV组新生儿不良结局发生率较脐动脉正常组增高（P<0.01),UA-S/D≥3组新生儿不良结局发生率与脐动脉正常组比较差异无统计学意义。见表1和图2。
2.胎心监护结果显示，胎心监护正常组55例，不典型NST（或Ⅱ类图形）组50例，异常NST（或Ⅲ类图形）组18例。异常NST（或Ⅲ类图形）组新生儿不良结局发生率较胎心监护正常组增高（P<0.01），不典型NST（或Ⅱ类图形）组新生儿不良结局发生率与胎心监护正常组比较差异无统计学意义。见表1。
3.胎儿生物物理行为结果显示，MBPP正常组74例，MBPP异常组49例，MBPP异常组新生儿不良结局发生率较MBPP正常组增高（P<0.05);BPP正常组84例，BPP异常组39例，两组新生儿不良结局发生率比较差异无统计学意义；UBPP正常组68例，UBPP异常组55例，两组新生儿不良结局发生率比较差异无统计学意义。见表1。
三、Logistic回归分析及诊断试验评价
将上述比较结果差异有统计学意义的监测指标放入Logistic回归分析，结果发现UA-AREDV和异常NST（或Ⅲ类图形）预测新生儿不良结局的价值良好（诊断比值比=18.4、5.9,95%可信区间：5.72～59.51、1.43～24.12,P=0.000、0.014）。
UA-AREDV诊断新生儿不良结局的阳性预测值和阴性预测值分别为82.1%(95%可信区间：62.4%～93.2%）和81.0%(95%可信区间：71.4%～88.1%）。异常NST（或Ⅲ类图形）诊断新生儿不良结局的阳性预测值和阴性预测值分别为72.2%(95%可信区间：46.4%～89.3%）和73.3%(95%可信区间：63.7%～81.3%）。
表1 不同胎儿宫内监测方法结果比较
讨论
子痫前期的病理生理变化为子宫螺旋动脉重铸，母体血液进入绒毛间隙的血流速度增加且形成湍流，减少了与绒毛滋养细胞物质交换和氧气交换的时间，不但促进血栓形成，阻滞在螺旋动脉周围的平滑肌细胞还增加了自发性的血管收缩，使血管阻力增加，胎盘灌注减少，此为导致脐动脉血流阻力升高和胎儿宫内缺氧的病理生理基础[8]。目前对子痫前期的胎儿监测方法较多，以脐动脉监测和胎心监护应用较广泛，当胎心监护结果异常时，进一步应用BPP、UBPP和MBPP了解胎儿宫内安危[3]。
脐动脉是胎儿-胎盘循环的主要通路，随着孕龄增加，UA-S/D比值逐渐下降，胎盘血流灌注量逐渐增多以保障胎儿供氧，UA-AREDV直接反映了胎儿、胎盘循环阻力异常增高，与子痫前期密切相关[5]。研究[9]发现，UA-AREDV新生儿出生体质量和5 min Apgar评分较低时，新生儿重症监护住院率和发病率较高。Yoon等[10]发现UA-AREDV是5 min Apgar评分<7分、新生儿呼吸窘迫综合征、死亡等不良妊娠结局的独立预测因素。本研究结果发现UA-AREDV是新生儿不良结局的独立预测指标，28例UA-AREDV新生儿中，23例发生不良结局，UA-AREDV对子痫前期新生儿不良结局的阳性预测值为82.1%。因此，临床一旦发现孕晚期子痫前期孕妇出现UA-AREDV，应严密监测胎儿宫内状态，积极终止妊娠，避免新生儿不良结局的发生。
胎心监护反映胎儿神经系统和心血管系统的状态，对预测胎儿正常酸碱平衡有较高的敏感性，可作为评价胎儿宫内安危或预防新生儿不良结局发生的有效监测手段。Payne等[11]研究认为单独应用胎心监护对子痫前期患者围产期不良结局的预测作用较差。本研究结果发现异常NST（或Ⅲ类图形）是新生儿不良结局的独立预测指标。本研究将NST的判读标准细化为正常NST、不典型NST和异常NST，并将产时胎心监护的判读标准更改为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类图形。异常NST与以往无反应型NST的区别在于：胎心基线率下限异常为<100次/min，并结合孕周定义了胎心加速异常，孕32周前的胎心加速异常为>80 min 2次以下加速超过10次/min，持续10 s；孕32周及以后的胎心加速异常为>80 min 2次以下加速超过15次/min，持续15 s。Ⅲ类图形是指胎心基线无变异且存在复发性晚期减速或复发性变异减速[1]。此外，将终止妊娠前最后一次胎心监护结果纳入研究，经多次复查排除了睡眠周期导致的假阳性结果，且临床上需多次复查的胎心监护图形均经高年资产科医师判读，降低了人为因素的假阳性。本研究中，异常NST（或Ⅲ类图形）组新生儿不良结局发生率较胎心监护正常组增加了5.9倍，对预测子痫前期新生儿不良结局有重要的应用价值。
胎儿生物物理行为监测方法中，BPP是最早应用于临床研究的指标。一项前瞻性研究[12]应用BPP对1184例高危孕妇进行产前监测，胎死宫内和新生儿死亡率均明显降低。UBPP是指不含NST的BPP,Zafman等[2]应用UBPP对孕32周以上的985例高危单胎孕妇进行宫内监测，发现不良妊娠结局的假阳性率仅0.3%，可作为胎儿宫内监测的较好指标。Clark等[13]发现将MBPP异常作为终止妊娠的临床指标，可以降低孕晚期高危妊娠不良结局的发生率。MBPP包括NST和羊水指数两项指标，NST对胎儿酸中毒有较高的敏感性，异常NST能够识别出胎儿急性缺氧；而胎盘功能下降导致羊水量下降，羊水量是判断胎儿慢性缺氧的重要指标，美国妇产科学会已推荐MBPP作为产前胎儿监护方法之一。国内研究[3]报道基于我国庞大的分娩人群，MBPP较BPP实用性更强。Miller等[14]应用BPP和MBPP对15 482例的高危孕妇的胎儿进行宫内监测，发现MBPP对不良妊娠结局的诊断准确率更高。本研究发现MBPP异常时新生儿不良结局发生率高；而BPP或UBPP异常时，新生儿不良结局发生率与BPP或UBPP正常新生儿比较差异均无统计学意义，因此认为MBPP作为简便易行且准确性较高的指标，对评价子痫前期新生儿不良结局更有优势。
本研究的局限性：(1)新生儿不良结局相关因素较多，与分娩孕周、出生体质量、子痫前期疾病的严重程度、新生儿科的诊疗水平等，本研究仅探讨了不同胎儿宫内监测手段与新生儿不良结局的关系；(2)作为回顾性研究，BPP和UBPP的结果尚存在人为因素的影响，有关二者的临床价值应进一步行前瞻性研究验证。
综上所述，对子痫前期孕妇的胎儿进行宫内监测时，脐动脉监测、胎心监护、MBPP均有优势，UA-AREDV和异常NST（或Ⅲ类图形）对新生儿不良结局具有较好的预测价值。
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