摘 要： 目的 探讨高龄产妇剖宫产术后感染的危险因素。方法 选取2018年2月至2020年2月温州市中心医院收治的行剖宫产术的高龄产妇2100例作为研究对象,根据其是否合并术后感染分为感染组(n=42)和非感染组(n=2 058),对比两组的年龄、体质指数、是否合并糖尿病、是否合并高血压、营养不良状况、剖宫产史、阴道检查次数、术中出血量、手术时间及留置导尿管时间等临床资料的差异,进而构建Logistics回归模型分析高龄产妇剖宫产术后感染的危险因素。结果 42例发生剖宫产术后感染的高龄产妇中,感染部位以生殖道为主,G-菌感染所占的比例高于G+菌(68.63%vs. 31.37%),其中金黄色葡萄球菌的感染率最高,达19.61%。Logistics多因素回归分析的结果显示,合并糖尿病(OR=1.042,95%CI=1.007～8.978)、营养不良(OR=1.570,95%CI=1.143～2.157)及术中出血量≥500 mL(OR=1.413,95%CI=1.043-1.915)是高龄产妇剖宫产术后感染的独立危险因素(均P<0.05)。结论 合并糖尿病、营养不良、术中出血量≥500mL是高龄产妇发生剖宫产术后感染的独立危险因素,应针对上述高危因素积极采取相应的预防措施,有效降低高龄产妇剖宫产术后感染的发生风险,促进产后恢复。
关键词： 高龄产妇; 剖宫产; 术后感染; 危险因素;
Abstract： Objective To explore the risk factors of infection after cesarean section in elderly parturient women.Methods A total of 2,100 parturient women underwent cesarean section in Wenzhou Central Hospital from February 2018 to February 2020 were enrolled.According to presence or absence of postoperative infection,all of them were pided into infection group(n=42) and non-infection group(n=2,058).The clinical data,including age,body mass index(BMI),diabetes,hypertension,malnutrition,history of cesarean section,times of vaginal examination,intraoperative blood loss,operation time,catheter indwelling time were observed and compared between the two groups,and then related influencing factors of infection after cesarean section in elderly parturient women were analyzed by performing Logistics regression analysis.Results Among the 42 elderly parturient women with postoperative infection after cesarean section,the main infection site was genital tract,and G- bacteria infection accounted for a higher proportion than G+ bacteria(68.63% vs. 31.37%),among which Staphylococcus aureus infection rate was the highest,reaching 19.61%.The results of Logistics multivariate regression analysis showed that diabetes(OR=1.042,95%CI=1.007-8.978),malnutrition(OR=1.570,95%CI=1.143-2.157) and intraoperative blood loss equaled or exceeded 500 mL(OR=1.413,95%CI=1.043-1.915) were independent influencing factors of infection after cesarean section in elderly parturient women(all P<0.05).Conclusion Combined with diabetes,malnutrition and intraoperative blood loss equals or exceeds 500 mL are independent risk factors of infection after cesarean section in elderly parturient women.Therefore,the related preventive measures should be taken to effectively reduce the risk of infection after cesarean section in elderly parturient women and promote postpartum recovery.
Keyword： elderly parturient women; cesarean section; postoperative infection; risk factor;
高龄产妇是指年龄在35周岁以上的产妇,其骨盆比较坚硬,韧带和软产道组织弹性较小,子宫收缩力相应减弱,容易导致产程延长,甚至引发难产、胎儿产伤和窒息,故一般选择行剖宫产术。此前研究发现,由于高龄产妇已错过适龄生育时机,机体抵抗力减弱,生殖机能降低,故剖宫产术后并发感染的几率大大高于适龄产妇[1]。因此,探讨高龄产妇剖宫产术后感染的相关影响因素对其术后感染的防治和产后恢复的促进具有重要意义,但目前国内外对于高龄产妇剖宫产术后感染的研究相对较少。本研究探讨了高龄产妇剖宫产术后感染的可能危险因素,进而提出针对性的预防措施,旨为临床高龄产妇剖宫产术后感染的早期预防提供理论依据。
1 、材料与方法
1.1、研究对象
选取2018年2月—2020年2月温州市中心医院收治的行剖宫产术的高龄产妇2 100例作为研究对象。纳入标准为:①年龄≥35岁的高龄产妇;②成功行剖宫产术者;③对本研究内容知情且同意参与者。排除标准:①合并免疫功能不全者;②合并恶性肿瘤及恶病质者;③临床病例资料不全者。参照医院感染相关的诊断标准[2],根据研究对象是否合并剖宫产术后感染将其分为感染组(n=42)和非感染组(n=2 058)。感染组平均年龄(38.88±3.43)岁,非感染组平均年龄(39.02±2.57)岁,两组间一般资料无显着统计学差异(P>0.05)。该研究设计已通过了温州市中心医院伦理委员会审查,所有研究对象均知情同意参与研究。
1.2、研究方法
(1)临床资料收集:回顾性收集所有研究对象的临床病例资料,包括年龄、体重指数(body mass index,BMI)、是否合并糖尿病、是否合并高血压、营养不良发生情况、剖宫产史、阴道检查次数、术中出血量、手术时间、留置导尿管时间等资料。(2)病原菌分离鉴定:采集高龄产妇剖宫产术后感染者感染部位的脓液或分泌物标本,采用VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定分析仪对标本进行菌株的分离鉴定[3]。质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922,肺炎克雷伯菌ATCC700603,铜绿假单胞菌ATCC27853及金黄色葡萄球菌ATCC25923,均购自卫生部临检中心。
1.3、观察指标
参照卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》对剖宫产术后感染进行鉴别诊断[2],将研究对象根据是否继发剖宫产术后感染分为感染组(n=42)和非感染组(n=2 058),进而:(1)观察高龄产妇剖宫产术后感染患者感染部位的分布情况;(2)观察高龄产妇剖宫产术后感染患者病原微生物的种类及分布情况;(3)比较感染组与非感染组的临床资料分布差异,包括年龄、BMI、是否合并糖尿病、是否合并高血压、是否发生营养不良、剖宫产史、阴道检查次数、术中出血量、手术时间、留置导尿管时间;(4)分析引起高龄产妇发生剖宫产术后感染的独立危险因素。
1.4、统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差(χ??±S)表示,组间比较采用t检验。计数资料采用例数(构成比)[n(%)]表示,组间比较采用χ2检验。将高龄产妇剖宫产术后是否发生感染作为因变量,将单因素分析中具有统计学差异的相关因素作为自变量,构建二项Logistic回归模型进行多因素分析,计算各因素影响高龄产妇剖宫产术后感染的风险值(odds ratio,OR)及95%置信区间(confidence interval,CI),以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1、高龄产妇剖宫产术后感染的部位分布
2100例行剖宫产术的高龄产妇中,有42例发生术后感染,感染率为2%。继发感染的部位以生殖道为主,占23.81%,其次为呼吸道、尿道、手术切口等,见表1。
表1 高龄产妇中剖宫产术后感染的部位 分布及构成比[n(%)]
2.2、高龄产妇剖宫产术后感染的病原菌分布
42例发生剖宫产术后感染的高龄产妇中,共检出51株病原微生物,以G-杆菌感染为主,占68.63%。各类病原微生物中,金黄色葡萄球菌的感染率最高,达19.61%,见表2。
表2 高龄产妇中剖宫产术后感染的 病原菌分布及构成比[n(%)]
2.3、高龄产妇剖宫产术后感染的单因素分析
单因素分析的结果显示,发生剖宫产术后感染的高龄产妇中,合并糖尿病、发生营养不良、术中出血量≥500ml、留置尿管时间≥24h的比例显着高于未感染者(χ2=214.427、183.472、4.745、18.919,均P<0.05),但两组患者在年龄、BMI、是否合并高血压、是否具有剖宫产史、阴道检查次数、手术时间等方面无显着差异(均P>0.05),见表3。
2.4、高龄产妇剖宫产术后感染相关因素的Logistics多因素回归分析
将高龄产妇剖宫产术后是否发生感染作为因变量,将单因素分析中具有统计学差异的相关因素(是否合并糖尿病、是否发生营养不良、术中出血量、留置尿管时间)作为自变量并进行赋值:高龄产妇剖宫产术后是否发生感染(否=0,是=1),是否合并糖尿病(否=0,是=1)、是否发生营养不良(否=0,是=1),术中出血量(<500 mL=0,≥500 mL=1)、留置尿管时间(<24 h=0,≥24 h=1)。进而构建二项Logistics回归模型,计算各个因素对高龄产妇剖宫产术后感染的风险效应。多因素分析的结果显示,合并糖尿病(OR=1.042,95%CI=1.007～8.978)、营养不良(OR=1.570,95%CI=1.143～2.157)、术中出血量≥500 mL(OR=1.413,95%CI=1.043～1.915)是高龄产妇剖宫产术后感染的独立影响因素(均P<0.05),见表4。
表3 高龄产妇剖宫产术后感染相关危险因素的 单因素分析(χ??±S,n)
表4 高龄产妇剖宫产术后感染的 Logistics多因素回归分析
3、讨论
3.1、 高龄产妇是剖宫产术后感染的高发人群
随着妊娠年龄的过度增长,女性机体功能将处于衰退状态,会对妊娠会产生一定影响。高龄产妇的宫颈一般比较坚韧,开宫口慢,从而导致自然生产较为困难,易发生产程延长或难产,甚至导致胎儿产伤畸形、胎儿窘迫、新生儿窒息等一系列严重后果[6]。因此,剖宫产术在高龄产妇中普遍存在。随着医学技术的发展,剖宫产术的安全性显着提高,但剖宫产术后的感染问题一直是制约剖宫产术后临床疗效的关键因素。由于产妇在妊娠期阴道正常的防御机制受到破坏,加之术中失血过多,因而极易发生术后感染。而高龄产妇的免疫力相对较低,故其发生术后感染的风险更高。因此,探讨高龄产妇剖宫产术后感染的风险因素是促进产后恢复、提升产科质量的重要措施。
3.2、高龄产妇剖宫产术后感染的病原菌分布
本研究结果显示,2 100例高龄产妇剖宫产术后患者中,有42例患者感染,感染率为2%,感染部位以生殖道为主,G-杆菌感染的比例更高,且各种病原微生物感染又以金黄色葡萄球菌最为常见。分析该状况发生的原因,可能与高龄产妇剖宫产术后的两大感染因素相关:自身免疫功能和医源性环境。首先,高龄产妇孕期生殖道的自我免疫机制被破坏,产后出血过多,机体免疫力下降,加之产褥期有大量恶露经阴道、宫腔排出及生殖道潜在的厌氧菌等,导致产妇更易发生生殖道感染[7]。其次,G-杆菌是院内感染最常见的菌属,广泛存在于医疗设备、器械、日常用品等,因此其在高龄产妇剖宫产术后感染中所占的比例可能更高。而金黄色葡萄球菌感染性强,易产生耐药性,且不易被日常消毒工作所清除,故在术后感染中也较为多见[8]。
3.3 、高龄产妇剖宫产术后感染的危险因素及预防措施
本研究多因素回归分析结果显示,合并糖尿病、营养不良、术中出血量≥500 mL是引起高龄产妇发生剖宫产术后感染的独立影响因素。首先,合并糖尿病的高龄产妇体内的高糖环境易给细菌的滋生创造良好环境,同时术后伤口常难以恢复,易迁延不愈进而引起伤口感染[9],此外,糖尿病创造的高糖环境还能抑制机体白细胞的吞噬功能,减低机体抗感染能力[10]。另一方面,营养不良易导致孕产妇发生贫血、蛋白质及维生素缺乏,从而引起机体免疫功能低下,易发生各类感染[11]。此外,术中出血量过多也被认为是机体感染的危险因素之一,因为术中出血量过多会导致患者机体免疫球蛋白大量丢失,同时血液堆积于组织易给细菌的滋生创造便利条件,且术中出血量大往往意味着所造成的组织创伤大,细菌易大量侵入,从而导致感染[12]。本研究结果与国内外相关研究较为一致[13,14]。随着社会上优生优育、晚婚晚育的趋势不断发展,需行剖宫产手术的高龄产妇人数可能愈来愈多,为防治术后感染,促进产妇的术后恢复,政府应在对待高龄产妇生育政策上予以倾斜,为其防治各类感染降低成本,减轻负担。同时,医院也应针对相关危险因素,加大对高龄产妇的糖尿病筛查工作,注意加强日常营养支持,同时精进剖宫产手术方式,减少术中出血,着力降低高龄产妇发生剖宫产术后感染的风险。此外,针对合并糖尿病及营养不良高龄产妇,应及时进行早期干预及治疗,同时加强产褥期的健康宣教及卫生指导,有效降低术后感染的发生风险。
综上所述,合并糖尿病、营养不良、术中出血量≥500mL是高龄产妇发生剖宫产术后感染的独立危险因素,应针对上述高危因素积极采取相应的预防措施,以期降低高龄产妇剖宫产术后感染的发生风险,促进产后恢复,提高产科质量。
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