关键词：
妊娠合并子宫肌瘤 子宫肌瘤剔除术 母婴健康
Progress in the application of laparoscopic myomectomy during pregnancy
CHEN Lingzhi ZHAN Ruixi YIN Ling
子宫肌瘤是育龄女性最常见的生殖系统良性肿瘤。妊娠合并子宫肌瘤发生率为 0.1%～3.9%,随着婚育年龄后延,其发病率有所上升[1],约10%～30%患者在妊娠期、分娩期及产褥期出现并发症[2]。自1994年Lucas等[3]报道妊娠期腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy during pregnancy,LMdP)以来,在条件具备的前提下,逐渐替代开腹手术成为孕期处理有症状子宫肌瘤的一种手段。本文对该术式的历史与现状、围术期问题等进展进行综述,以期对临床工作有所帮助。
1 妊娠期腹腔镜子宫肌瘤剔除术的历史与现状
1990年,外科医生Schreiber[4]报道6例妊娠期腹腔镜阑尾切除术,开创了腹腔镜在妊娠期应用的先河。自此腹腔镜在孕期应用逐渐增加,逐步替代开腹手术,成为有意愿继续妊娠妇女的首选治疗方法。与开腹手术相比较,妊娠期腹腔镜术后胎儿不良事件发生率低、围术期并发症少、产妇结局良好,因此,可安全用于妊娠期良性疾病,如阑尾炎、胆囊炎、附件包块和子宫肌瘤等[5]。
2008年,美国胃肠内镜医师协会(The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES)首次发布《腹腔镜诊断和治疗妊娠期外科疾病指南》,2017年更名为《SAGES妊娠期腹腔镜使用指南》[6-8],对腹腔镜在妊娠期的应用有较全面的概括,认为急腹症是妊娠期腹腔镜手术的常见原因[8],但未对腹腔镜子宫肌瘤剔除术予以明确阐述。继Lucas等[3]报道首例LMdP之后,临床病例报道不断增加。2015年,Saccardi等[9]报道1例孕15周腹腔镜成功剔除直径24 cm、重1 363 g肌瘤的同时,并对1994～2012年期间文献所报道的8例LMdP进行总结,提出围术期注意事项,并关注术后继续妊娠结局。2019年,Valenti等[10]进行1例病例报道并检索文献至2017年12月,分析总结14例LMdP,肌瘤最大直径4～24 cm,平均9 cm,均为成功经验,对该术式有较全面的概括。
检索国内LMdP相关文献,有早孕期子宫肌瘤蒂扭转腹腔镜成功剔除直径8 cm浆膜下肌瘤[11]及回顾性病例对照研究[12],均为成功的经验分享,但未见前瞻性研究。
2 妊娠期腹腔镜子宫肌瘤剔除手术的适应证与禁忌证
历经20多年的临床实践,LMdP 适应证逐渐清晰,其应用范围仍受一定限制,目前仍不能替代开腹子宫肌瘤剔除术;且强调个体化施治原则,以保证母儿安全。
2.1 适应证及手术时机
妊娠期手术干预子宫肌瘤的基本原则是在不影响母亲安全的前提下尽可能降低胎儿风险。良好的母胎结局取决于及时准确的诊断和处理。中国子宫肌瘤诊治专家共识[1]认为妊娠合并子宫肌瘤无论开腹还是腹腔镜,对妊娠结局的影响均缺乏循证医学证据,提出妊娠期子宫肌瘤手术的适应证:① 肌瘤短期增长迅速,高度怀疑恶变者;② 肌瘤红色变性,保守治疗无效;③ 浆膜下子宫肌瘤蒂扭转、继发感染等,保守治疗无效;④ 肌瘤压迫邻近器官出现严重症状。国外学者提出LMdP的手术时机为:肌瘤所致急性盆腔疼痛、药物保守治疗72 h以上无效或肌瘤生长迅速、高度可疑恶变及子宫肌瘤引起压迫症状 [2,9,13]。
对于妊娠期子宫肌瘤剔除术,选择开腹或腹腔镜,要依据肌瘤的大小、部位、患者的自身状况和术者的技术水平而定。对于妊娠合并浆膜下、带蒂、体积不大的肌瘤,由经验丰富的内镜医生施术,可首选腹腔镜子宫肌瘤剔除术[9]。文献总结1994～2018年197例孕期接受子宫肌瘤剔除术患者的临床资料[10]显示,14例腹腔镜下完成的手术中,13例为带蒂浆膜下肌瘤(92.8%),1例为浆膜下肌瘤,因此,作者建议浆膜下中等大小、带蒂肌瘤可选择腹腔镜手术;14例患者中,12例因急性下腹痛施术;肌瘤直径4 ～24 cm(平均9 cm),最重者1 500 g。
关于LMdP的施术孕周,2017版SAGES指南提出:孕期非紧急手术应避免于早孕期和晚孕期实施,以将自然流产和早产的风险降到最低,推荐孕周上限为26～28周;但该指南亦提出在妊娠任何时期实施腹腔镜手术,并不会增加母胎风险[8]。检索目前文献报道LMdP病例,3例于早孕期完成(孕8～11周),10例于中孕期完成(孕14～25周),未见晚孕期实施LMdP的资料[9-11]。因此,考虑到增大的子宫导致手术视野受限并增加术中出血及器官损伤的风险,我们认为LMdP最佳手术时期为中孕期。
2.2 术前评估与禁忌证
孕期由于子宫体积逐渐增大,占据盆腹腔空间,使腹部查体受到一定限制,特别是在中晚孕期,查体难度明显增加。对位于子宫前壁、侧壁、宫底部外凸的浆膜下或带蒂肌瘤,通过腹部查体可对协助诊断肌瘤的位置、大小、活动度、有无压痛等提供依据。超声以其安全、快捷、经济等优势成为评价妊娠期子宫肌瘤的首选影像学检查方法,在确定子宫肌瘤大小、数量、定位、血管化以及肌瘤与宫腔的关系等方面得到了充分肯定。与超声相比较,磁共振可以对多发、较大、壁内或后壁的子宫肌瘤提供更准确的评估,并且可以更精确地测量子宫肌瘤与宫腔之间的距离[10],故有条件者可在必要时进行盆腔磁共振检查。
妊娠期实施子宫肌瘤剔除手术存在以下特殊性:① 妊娠子宫血流丰富,肌瘤剔除时出血较多且止血困难;② 妊娠期子宫肌瘤边界不清,手术时难以辨识假包膜;③ 肌瘤剔除手术有导致流产、早产、术后感染及妊娠晚期或分娩期发生子宫破裂的可能;④ 肌瘤位置较深者有术中进入宫腔的可能,从而增加羊膜囊或胎盘损伤的风险[14]。因此,为保证手术安全性,需严格掌握LMdP的适应证,以防止并发症的发生。除心肺功能不全、腹腔内广泛粘连、腹壁疝、膈疝等禁忌证之外,还要考虑肌瘤部位、大小、基底部与宫腔的距离、孕周等。如果肌瘤过大或部位特殊,预计手术操作困难、出血难以控制,则以开腹手术为宜。术者经验丰富、技术娴熟、团队配合默契,也是成功实施LMdP的必要条件。文献报道LMdP病例中,多为带蒂浆膜下肌瘤,其中最大者直径达24 cm,少数为无蒂浆膜下肌瘤,在排除手术禁忌证后均成功施行手术,无中转开腹及术后并发症发生[9-11]。
3 围手术期相关问题
3.1 术前准备
关于妊娠期妇科腹腔镜手术的术前准备,笔者在之前已有报道[15]。LMdP患者大多为急腹症,需要剔除肌瘤缓解症状,其术前准备与其它妊娠期妇科急腹症相同[16],重点关注患者生命体征、水电解质平衡、宫缩、胎心和阴道出血等情况,积极纠正水电解质失衡,抗炎、保胎、止痛治疗。
3.2 术中操作要点
3.2.1 体位与穿刺孔
同其它妊娠期妇科腹腔镜手术[15],着重推荐开放式入路放置第1个11 mm置镜Trocar。其余辅助套管针在腹腔镜直视下放置,避开前腹壁血管,根据孕周、肌瘤位置和术者习惯,以方便操作、不伤及子宫和周围脏器为原则。
3.2.2 肌瘤切除与瘤腔缝合
我国颁布的指南中,将“中孕期腹腔镜手术”归类为4级手术,腹腔镜子宫肌瘤剔除定为3级手术[17]。肌瘤剔除与瘤腔缝合的基本操作与非孕期相同。行LMdP时不能给妊娠子宫注射宫缩剂(垂体后叶素等);不能放置举宫器;尽量避免牵拉、推动子宫;尽量减少器械在子宫体上的停留时间;在子宫体上进行最少的操作,以避免刺激子宫,造成不必要的损伤。LMdP要求术者内镜基础知识牢固、思路清晰、操作熟练、经验丰富,在切割、分离、止血、缝合及组织取出等方面均“驾轻就熟”,且具有妊娠期妇科腹腔镜附件手术的经验积累,熟练掌握肌瘤剔除内镜器械的原理和操作方法,找清层次、准确分离肌瘤假包膜,选用Roeder氏结套扎、双极电凝处理肌瘤表面和根部的大血管,快速缝合瘤腔,预防性止血和减少术中出血。剔除肌瘤时,尽量避免与宫腔相通,且用可吸收肠线精准缝合,不留死腔;尽量保留肌瘤假包膜,以保证缝合后子宫肌层切口无张力。国外有报道LMdP术中使用“血管订书机”成功剔除子宫肌瘤,但费用较高[18]。
3.2.3 能量器械及并发症
文献报道LMdP术中,采用肌瘤根部套扎、双极电凝止血、超声刀切除、瘤腔间断可吸收线缝合,与笔者团队的方法一致[9]。应以手术出血少、伤口愈合良好为原则。超声刀和根蒂部套扎装置的使用,避免了电器械在子宫体上的长时间停留,降低了对子宫肌层及胎儿的影响[9]。剔除肌瘤过程中,子宫创面出血不可避免。对子宫进行极少的操作、避免伤及柔软增大且富有血管的子宫,防止严重出血发生。既往传统认为单极电凝热传导会引起子宫肌层迟发性坏死,可与电极板产生电流,可能导致孕妇和胎儿的意外伤害,应避免使用。双极电凝有较强的凝固作用,且无电流通过全身,比单极电凝安全有效。现有报道的LMdP病例多推荐双极电凝及超声刀止血,但另有作者认为超声刀、双极和单极能源在孕期均可安全使用[19],但缺乏关于妊娠期腹腔镜手术能量器械对母儿安全的系统研究。使用单极时,要遵守所有电外科原则,避免间接热损伤、电耦合,检查绝缘是否有故障等。有文献报道1例LMdP术后子宫肌层感染性坏死,3周后再次进行介入治疗,作者推测这种并发症是因为没有其他止血措施而选用了单极,并认为单极应该在没有其他选择的情况下应用[20]。我们推荐其他止血措施而尽量避免应用单极。尽管预计LMdP 时子宫出血发生可能性大,但目前尚无因术中大出血转为开腹手术的报道。
3.2.4 肌瘤取出
是LMdP最重要且耗时的步骤。文献报道方法如下:经置镜孔道;扩大一侧辅助穿刺孔;耻上小切口;经脐部切口等。Valenti等[10]报道14例LMdP中,经置镜切口处取出肌瘤5例(5/14,占35%),镜下粉碎4例(4/14,占28%),经下腹耻上横行小切口取出1例(1/14,占7.2%)。电动旋切器将肌瘤碎成条状取出是最常用的方法,孕周及肌瘤越大风险越高、耗时越长。粉碎肌瘤时应小心谨慎,以避免损伤子宫或周围脏器。Ardovino等[13]推荐经脐部粉碎肌瘤,此种方法可以使粉碎机叶片远离子宫。但也有作者报道中孕期LMdP时,自左侧穿刺孔粉碎肌瘤,没有腹腔可视化障碍和损伤妊娠子宫的问题发生[9]。
3.3 术后管理
3.3.1 抗生素及保胎药物
疑诊肌瘤感染、变性坏死时,选择对胎儿影响小、不易透过胎盘的青霉素及头孢菌素类药物。LMdP多在保守治疗失败后进行,术前已应用数日抗生素,因此,术后用药时间尽量短、剂量尽量小。不推荐预防性应用保胎药,如术中对子宫操作较多,或出现先兆流产或早产征象时,再予以使用[8,15]。
3.3.2 胃肠道及其它
全麻苏醒后饮水,术后4～6 h一般状况良好,可进流质物,术后10～12 h可进普食。术后关注孕妇生命体征和胎儿状况,予以心电监护、吸氧,以促进CO2尽快排出,缓解肩痛、腹胀等症状[15]。术后尽早下地活动或使用下肢驱动泵,以预防深静脉血栓[8]。在监测凝血功能前提下,低分子肝素可安全用于需抗凝治疗的孕妇,并作为优先选择的抗凝药物[21]。
4 妊娠期腹腔镜子宫肌瘤剔除术后分娩方式
LMdP实施以来,多为个案报道,无大样本、前瞻性、随机对照研究,其分娩方式尚无定论。参照剖宫产史孕妇的分娩方式建议如下:术中穿透宫腔者,由于担心子宫瘢痕愈合不良、不能承受产时宫缩的压力,建议剖宫产终止妊娠。子宫浆膜下肌瘤剔除、未伤及子宫肌层、术后肌瘤所在部位切口愈合良好者,可在密切监护下阴道试产,适当放宽剖宫产指征。目前尚未见LMdP之后孕产期子宫破裂的报道。Bhatla等[22]报道1例孕19+3周开腹剔除蒂宽7.85 cm、重3 900 g浆膜下肌瘤,术后继续妊娠至38周,胎膜早破入院、缩宫素引产、阴道分娩成功的病例,未发生子宫破裂。Saccardi等[9]报道1例孕15周腹腔镜成功剔除1 363 g带蒂浆膜下肌瘤,孕41周引产,第一产程进展顺利,第二产程因胎心异常行剖宫产分娩4 460 g健康新生儿,术中探查前次子宫瘢痕愈合良好,作者同时复习文献报道的9例LMdP患者的资料,除1994年首例资料不详之外,其余8例中4例均顺利阴道分娩。文献报道妊娠期急诊腹腔镜手术并不影响产妇的分娩方式,也不影响妊娠结局[16]。故如无产科指征,阴道试产可做为LMdP术后推荐的分娩方式。
综上所述,在需要手术干预的妊娠期子宫肌瘤患者中,大部分都成功地剔除了肌瘤,且在继续妊娠过程中没有发生严重并发症。治疗方案的选择应根据肌瘤部位、大小、既往手术史、年龄、患者的自身状况等多方面因素,制定个体化方案,必要时多学科会诊。在严格掌握适应证和充分评估的前提下,LMdP可以由具备丰富腹腔镜手术经验的团队实施。由于临床证据依然较少,其安全性和可行性仍需进一步研究。
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